В третьей статье проекта («Финансирование системы здравоохранения») мы анализировали подходы к системам финансирования здравоохранения и сделали рекомендацию о сохранении существующей бюджетно-страховой модели финансирования.

Роль страховых медицинских медицинских организаций (СМО) в предыдущей работе была целенаправленно опущена. В этой статье мы проанализируем роль СМО в системе финансирования здравоохранения России.

В данной статье мы будем анализировать роль СМО только в контексте системы обязательного медицинского страхования. Роль СМО в развитии дополнительного медицинского страхования будет рассмотрена в следующих статьях проекта.

Систематический обзор 49 исследований показал, что системы с одним плательщиком показывают лучшие результаты в области равного доступа к медицинской помощи, управления рисками, переговорной позиции, в то время как системы с многими плательщиками предлагают больше опций пациентам, и менее зависимы от изменения государственной политики (Petrou 2018). Также, системы с многими плательщиками более затратны с административной точки зрения.

В России, наиболее полноценный анализ состояния системы социального страхования был проведен в докладе «Анализ состояния страховой медицины в России и перспектив ее развития» (2019 год) коллектива из Высшей школы экономики под руководством С.В. Шишкина. Авторы проводят глубокий анализ состояния системы ОМС в России и приводят анализ международного опыта сравнения страховой и бюджетной моделей. Мы поддерживаем рекомендации авторов в отношении сохранения и развития бюджетно-страховой системы.

Мы приводили главные тезисы авторов в третьей статье. В целом, авторы признают что страховые принципы полноценно не внедрены в российской модели. Некоторые обозначенные проблемы (в отношении участия СМО) включают:

• Недостаточность у участников системы ОМС мотивации для действий, обеспе­чивающих повышение ее эффективности;
• Нестабильность финансовых параметров деятельности СМО и медицинских организаций;
• Слабая нацеленность планирования и распределения объемов медицинской помощи на решение задач повышения качества медицинской помощи и эффективности использования ресурсов;
• Недостаточные основания для конкуренции страховых медицинских организаций.

По данным руководителя ФФОМСа Н.Стадченко, в 2020 году действуют 34 СМО. На 2019 год СМО на ведение дел получили 18,6 млрд рублей, сумма штрафных санкций, наложенных СМО на медучреждения, составила 1,9 млрд рублей. При этом общий бюджет российского здравоохранения – около 4 триллионов рублей.

Большой проблемой является то, что за все годы существования системы ОМС так и не получилось внедрить по-настоящему страховые принципы в работу системы. СМО не смогли найти установить понятную и необходимую функцию в глазах участников системы здравоохранения. От многих экспертных и политических групп раздаются предложения о выведении СМО из системы ОМС. Если это будет проведено, такое действие позволит также получить широкую политическую поддержку для более широкой и полноценной реформы системы здравоохранения.

Авторы доклада ВШЭ приводят только несколько аргументов для сохранения СМО в системе ОМС:

• Руководители фондов ОМС могут не являться рациональными управленцами;
• Финансовая польза от удаления СМО будет невелика (около 10 млрд. рублей), так как придется расширять штат фондов ОМС;
• СМО выполняют скрытую функцию сдерживания нарушений прав пациентов медиками и чиновниками.

Довод о возможной нерациональности фондов ОМС по сравнению с «рациональностью» СМО трудно принять. Отсутствуют какие-либо данные для такого утверждения. Во многих странах мира (наиболее часто – в Восточной Европе) система медицинского страхования базируется исключительно на деятельности национального фонда медицинского страхования, без вовлечения СМО.

Польза от удаления СМО может быть не только финансовая, но и транзакционная, за счет облегчения и упрощения процессов в системе ОМС.

Также трудно принять аргумент о том, что СМО являются защитниками прав пациентов. СМО являются коммерческими организациями и прежде всего заинтересованы в получении прибыли. Страховые медицинские организации могут накладывать значительные санкции за нарушения со стороны медицинских организаций, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. В настоящее время эта функция превратилась в чисто бюрократическое упражнение, без какого-то систематического влияния на улучшение качества оказания медицинской помощи. При этом мы согласны с тем, что система контроля и управления качеством оказания медицинской помощи нуждается в реформировании.

Анализ ситуации в Европейских странах с классическим вариантом системы социального страхования (Бельгия, Голландия, Германия и Швейцария) показывает, что большинство страховых организаций в этих странах – некоммерческие: Бельгия – 100% некоммерческие, Германия – 100% некоммерческие, Голландия – могут быть коммерческими, но большинство – все-таки некоммерческие, Швейцария – 60% - некоммерческие, 40% - акционерные компании, которыми владеют некоммерческие организации. В Швейцарии запрещено получать прибыль на системе социального страхования (Thomson 2013). СМО в России – коммерческие организации, что является редкой мировой практикой, так как это может стимулировать определенное поведение, направленное на извлечение прибыли для СМО, а не решение целей и задач системы здравоохранения.

Если СМО будут выведены из системы ОМС, администрирование системы ОМС перейдет к Фонду обязательного медицинского страхования (ФОМС). Для целей нашего анализа полезным будет ознакомиться с системами финансирования здравоохранения, в которых отсутствуют СМО, а администрирование осуществляется государственным фондами. Мы обратили внимание на страны Балтики (Эстония, Литва), которые имели одинаковый старт с российской системой здравоохранения в 1991 году. Мы считаем, что нецелесообразно проводить параллели со странами, в которых система медицинского страхования основывается на СМО, но отсутствуют развитые структуры сходные по функционалу с ФОМСом в России (Бельгия, Германия, Голландия, Швейцария).

Система медицинского страхования в Эстонии

Данный раздел полностью основан на материалах книги «Estonia. Health system review» в серии «Health Systems in Transition» Европейской обсерватории в области систем и политики здравоохранения.

В Эстонии действует система обязательного медицинского страхования и обеспечен практически универсальный доступ к медицинским услугам. Финансирование осуществляется через независимый Эстонский фонд медицинского страхования (далее – Фонд). Фонд был создан в 1994 году путем объединения многих отдельных фондов, которые существовали с 1991 года, но показали свою неэффективность. Фонд является независимой государственной структурой, подотчетной Министерству по социальным вопросам.

Система здравоохранения финансируется за счет специального социального взноса привязанного к заработной плате (13% от зарплаты), что покрывает около 65% необходимых расходов. Еще 10.7% составляют бюджетные поступления. Прямые платежи пациентов составляют около 22.7% всех расходов на здравоохранения, в основном они тратятся на доплаты за амбулаторные лекарства и стоматологическую помощь. Добровольное медицинское страхование практически не играет никакой роли.

Фонд является основным плательщиком за медицинскую помощь. Система страхования покрывает около 94% населения. Из-за того, что около половины застрахованных составляют неработающие граждане (дети и пенсионеры), Фонд имеет хронический дефицит средств начиная с 2013. С 2018 года были организованы дополнительные бюджетные поступления в Фонд, чтобы покрыть недостающие средства (с 2018 года – 7% от среднего размера пенсии, планируется довести до 13% в 2022 году).

Фонд (при одобрении Правительства) определяет, какие виды помощи покрываются за счет средств медицинского страхования.

Фонд собирает средства на национальном уровне, чтобы сбалансировать региональное неравенство в доходах. Бюджет Фонда утверждается на 4-летний период. Фонд заключает рамочный контракт с Эстонским профсоюзом больниц и Эстонским обществом врачей общей практики. Далее, Фонд напрямую заключает индивидуальные контракты с медицинскими организациями (5-летний контракт, но ежегодное дополнительное соглашение в отношении запланированного бюджета и объема помощи).

В Эстонии все администрирование системы медицинского страхования осуществляется одной организацией - Эстонским фондом медицинского страхования. Страховые медицинские организации отсутствуют в системе медицинского страхования.

Система медицинского страхования в Литве

Данный раздел полностью основан на материалах книги «Lithuania. Health system review» в серии «Health Systems in Transition» Европейской обсерватории в области систем и политики здравоохранения.

В Литве действует система обязательного медицинского страхования. Главным финансовым органом является Национальный фонд медицинского страхования (далее – Фонд). Фонд подотчетен Министерству здравоохранения. Бюджет фонда ежегодно (и на плановый последующий двухлетний период) утверждается Правительством.

В 2010 году, 61% расходов на здравоохранения были сделаны Фондом. Однако, социальные взносы, привязанные к заработной плате, составляют только половину бюджета Фонда. Остальная половина наполняется за счет бюджетных поступлений за неработающее население. Также, бюджетные поступления напрямую используются для финансирования других аспектов здравоохранения в размере 11% от общих расходов на здравоохранение.

Страхование покрывает все население. Однако около 60% всего населения покрывается страхованием за счетов государственного бюджета. Платежи за счет пациентов составляют 26% от общих расходов на здравоохранение; около 70% от этих средств идет на покрытие амбулаторных лекарств.

Территориальные подразделения Фонда заключают контракты с медицинскими организациями. Страховые медицинские организации отсутствуют в системе медицинского страхования в Литве.

Рекомендации

Даже краткий анализ существующей системы показывает, что страховые медицинские организации в российских условиях (для наличии развитой инфраструктуры фонда обязательного медицинского страхования) являются избыточными для системы обязательного медицинского страхования. СМО являются необходимыми в других условиях, где отсутствуют структуры сходные по функциям с ФОМСом в Росси (Бельгия, Германия, Голландия, Швейцария) и где практика медицинского страхования на основе СМО развивалась десятилетиями.

Целесообразен переход на систему с единственным фондом обязательного медицинского страхования (и его территориальными подразделениями), который аккумулируется все средства системы ОМС на национальном уровне, перераспределяет их в субъекты федерации, занимается страхованием населения, заключением контрактов с медицинскими организациями, оплатой оказанной медицинской помощи. Мы рекомендуем сохранение системы ОМС, но без участия в ней страховых медицинских организаций.

Такая система успешно функционирует в нескольких странах СНГ (Эстония, Литва) и в большинстве стран Восточной Европы. При этом такая реформа может быть проведена достаточно быстро и эффективно, без фундаментальных изменений сложившейся бюджетно-страховой модели (например, если рассматривать переход на бюджетную модель с упразднением ФОМСа).

Вопросы обеспечения качества медицинской помощи, в которых в частности участвуют сегодня страховые компании, будут рассмотрены в других статьях настоящего проекта.

Для упрощения администрирования системы одной организацией, многие процессы должны быть оптимизированы (порядок страхования населения, заключение рамочных долгосрочных контрактов с медицинскими организациями с ежегодными небольшими изменениями, снижение требований к отчетности участников системы ОМС и др.).

Список литературы

Estonia. Health system review. Health Systems in Transition series. European Observatory on Health Systems and Policies. Vol. 20 No. 1 2018.

Lithuania. Health system review. Health Systems in Transition series. European Observatory on Health Systems and Policies. Vol. 15 No. 2 2013.

Petrou P, Samoutis G, Lionis C. Single-payer or a multipayer health system: a systematic literature review. Public Health. 2018;163:141-152. doi:10.1016/j.puhe.2018.07.006

Thomson S, Busse R, Crivelli L, van de Ven W, Van de Voorde C. Statutory health insurance competition in Europe: a four-country comparison. Health Policy. 2013;109(3):209-225. doi:10.1016/j.healthpol.2013.01.005