Всемирная Организация Здравоохранения определила следующую цель финансирования системы здравоохранения: «Хорошая система финансирования способна собрать достаточные средства для нужд здравоохранения, чтобы население могло получать медицинскую помощь и быть защищенным от финансовой катастрофы или бедности в связи с получением медицинской помощи. Она также дает необходимые стимулы организациям оказывающим медицинскую помощь и пациентам быть эффективными» (WHO 2007).

Традиционно выделяют несколько основных подходов к финансированию здравоохранения (Liaropoulos 2015, Максимова 2014):

• Первый - модель социального страхования (Бисмарка) – здравоохранение финансируется за счет взносов работодателей и работников (страховая модель), финансирование не связано с оказанием помощи. Это модель используется в Германии, Бельгии и Франции;
• Второй – бюджетная модель (Бевериджа) при которой система здравоохранения финансируется из подоходного и других налогов, плательщик только государственный, система оказания помощи в большей части (но не полностью) – государственная. Такая система действуйет Англии, Испании, Скандинавских странах;
• Третий - модель оплаты услуг системы здравоохранения из частных источников.

Однако, более точная модель предложена ОЭСР, Евростатом и ВОЗ в 2011 году, которая разделяет системы в зависимости от формы участия в системе, критериев включения в программу участников и основного метода сбора средств (OECD 2011). Среди девяти схем, основные для нашего обсуждения включают:

• Государственная схема – автоматическое участие (например, все граждане или только бедные), не требуется специального вклада для участия в программе (например, социальных или страховых взносов), наполнение происходит из государственного бюджета (из налогов);
• Схема социального страхования здоровья – обязательное участие для всех или групп населения (например, в России – вклад от работающих, за неработающих платят региональные власти), участие только для тех, кто вносит финансовый вклад (который платит или за которого платят взносы), средства собираются из страховых взносов и дополнительных поступлений из бюджета.

ОЭСР, Евростат и ВОЗ не включают разделение покупателя и поставщика услуг в определение модели финансирования.

Ответ на вопрос, кто должен платить за медицину и каким образом, зависит от культурной, организационной, и ценностной систем общества. При этом все большее значение имеет не сама модель, а ее наполнение, конкретные процессы (как деньги собираются и распределяются плательщикам, как работает модель оплаты медицинской помощи), возможности достижения достаточного охвата населения медицинской помощью.

Текущие предложения по устройству системы финансирования здравоохранения

В России существуют два лагеря: сторонников сохранения и развития системы ОМС (в рамках страховой или бюджетно-страховой модели) и сторонников перехода на полностью бюджетную (государственную) модель финансирования здравоохранения.

В России, наиболее полноценный анализ состояния системы социального страхования был проведен в докладе «Анализ состояния страховой медицины в России и перспектив ее развития» (2019 год) коллектива из Высшей школы экономики под руководством С.В. Шишкина. Авторы проводят глубокий анализ состояния системы ОМС в России и приводят анализ международного опыта сравнения страховой и бюджетной моделей.

Главные тезисы авторов:

• За счет целевого характера страховых взносов, эти деньги действительно доходят до системы здравоохранения, в России способствовали увеличению расходов на здравоохранение;
• Система ОМС способствовала выравниванию обеспечения здравоохранения в регионах, размеры разрыва финансирования на душу населения между регионами сократились в России;
• Система ОМС облегчает привлечение частных клиник, перераспределение средств от больничной к амбулаторной помощи;
• В модели с ограничениями, но реализуется принцип «деньги следуют за пациентом»;
• Система ОМС позволяет пациентам получать помощь за пределами своего региона;
• В целом, система ОМС оказывала положительное влияние на показатели эффективности здравоохранения (снижение среднего срока госпитализации, увеличение оборота койки);
• Система ОМС проводит экспертизу качества оказания медицинской помощи;
• За последние 20 лет ни одна страна в Европе не смогла полностью поменять существующую систему финансирования. Попытки были сделаны в Казахстане, Латвии и Польше;

Авторы отмечают, что у существующей модели имеется ряд недостатков, которые больше связаны с тем, как система внедряется и каково ее наполнение:

• Недостаточная реализация страховых принципов и их замещение административным управлением;
• Недостаточность у участников системы ОМС мотивации для действий, обеспечивающих повышение ее эффективности;
• Слабая нацеленность планирования и распределения объемов медицинской помощи на решение задач повышения качества медицинской помощи и эффективности использования ресурсов;
• Нестабильность финансовых параметров деятельности страховых медицинских организаций и медицинских организаций;
• Незавершенность перехода на новые способы оплаты медицинской помощи;
• Слабое обоснование тарифов на медицинскую помощь;
• Сохранение препятствий для участия негосударственных медицинских организаций в системе ОМС;
• Недостаточные основания для эффективной конкуренции страховых медицинских организаций;
• Незавершенность перехода на одноканальную систему финансирования.

Схожие рекомендации по совершенствованию системы финансирования приводятся и другими экспертами (Фаррахов 2015).

Некоторые аргументы сторонников бюджетной модели включают:

• Недостаточность средств ОМС в том числе в связи с постоянным ростом расходов системы здравоохранения;
• Возможность финансировать здравоохранение за счет разных налогов;
• Четкое признание факта, что здравоохранение – дотационная область;
• Большая способность удовлетворить потребности системы при росте безработицы в связи с кризисом;
• Страховые медицинские организации в России выполняют небольшую полезную нагрузку, при этом обходясь системе ОМС в около 19 млрд. рублей в год (на 2019 год).

В 2017 году, система ОМС обеспечивала около 58% разходов системы здравоохранения, оставшиеся 42% приходились на бюджет (Шишкин 2019). Экономический кризис, вызванный эпидемией короновируса в 2020 году привел к кризису системы ОМС. Правительство РФ будет вынуждено «спасать» систему вливаниями из бюджета чтобы компенсировать потерянные или отложенные доходы системы ОМС (ЦНИИОИЗ 2020).

Большинство экспертов признает, что в России сложилась не чисто страховая, а смешанная бюджетно-страховая модель финансирования здравоохранения, состоящая из уже достаточно развитой страховой системы, но при значительном вкладе бюджетов разных уровней и наличия программ (например, высокотехнологичной помощи), финансируемых и управляемых за пределами системы ОМС. При этом формально система имеет выраженные качества именно социальной страховой системы.

В соответствии с отчетом ВОЗ, около 2/3 всех стран мира имеют именно страховую систему финансирования (126 стран в 2017 году) (WHO 2019). Однако, чисто страховая модель практически не совместима с целью всеобщего доступа к медицине (universal health coverage). Поэтому ВОЗ отмечает, что страховая модель в чистом виде перестает существовать и все большее количество стран дополняют наполнение страховой системы бюджетными средствами. Из 97 стран, в которых более 5% государственных расходов проходит через систему социального страхования, 59 (61%) использовали бюджетные средства для системы социального страхования. В 30 из этих стран бюджетные средства составили более 30% от общего объема средств социального страхования. Как правило, бюджетные вливания в систему социального страхования используются в странах с развитой экономикой.

На сегодняшний день, экспертным сообществом в России не было предоставлено никаких твердых и обоснованных предложений по кардинальному изменению системы финансирования, с отказом от существующей бюджетно-страховой модели и переходом полностью на бюджетную модель. Учитывая, что смена финансовой модели, с радикальным изменении ее архитектуры, участников и правил может повлечь к непредсказуемым последствиям, такая смена вряд ли реальна, даже если ее преимущества будут доказаны. Если в настоящее время не удается добиться оптимальной работы системы при гораздо более простом уровне стоящих задач, то слом и перестройка всей системы представляется абсолютно не реализуемой.

Пути развития системы финансирования здравоохранения в России?

Мы считаем, что не рационально обсуждать модель финансирования без привязки к возможным сценариям объема финансирования. Возможно три гипотетических сценария:

• Резкое, значительное увеличение расходов на здравоохранения за счет бюджета (общие расходы государства по доле от ВВП на уровне развитых стран, необходимо более чем двухкратное увеличение расходов). Это может происходить при радикальной смене существующего политического курса в стране и смене фокуса с других статей расходов на здравоохранение. Решение о распределении бюджетных средств – всегда политическое;
• Сохранение текущей ситуации (планомерное постепенное увеличение государственных расходов). Согласно заключению Счетной палаты РФ на проект бюджета 2020 года в 2021-2022 годах был запланирован рост расходов в абсолютных цифрах, но не относительных по отношению к другим статьям расходов (Счетная палата РФ 2019);
• Уменьшение расходов как за счет системы ОМС (кризис на рынке труда), так и бюджета (общий экономический кризис).

Мы считаем, что модель финансирования нужно обсуждать не вообще, а в контексте существующей политической и экономической ситуации. Политическая ситуация – сколько готовы тратить на здравоохранение по сравнению с другими сферами жизни, экономическая – сколько денег есть в системе ОМС и бюджете на здравоохранение.

Задача организаторов здравоохранения – предложить такую модель, которая будет отвечать целям системы здравоохранения (максимальное здоровье для индивидуальных граждан, доступная и справедливая система, система отвечающая нуждам населения) в текущей политической и экономической ситуации.

Таблица ниже приводит наши предложения по модели финансирования для всех трех сценариев.

Сценарий при резком увеличении расходов на здравоохранение

Такой сценарий возможен только при радикальной смене политических приоритетов. При таком сценарии необходимо сохранение и дальнейшее развитие бюджетно-страховой системы финансирования здравоохранения. Очевидно, что любое значительное увеличение расходов системы возможно только за счет средств бюджета, а не системы ОМС.

Сохранение существующей инфраструктуры позволит сфокусироваться на других аспектах работы системы: что должно быть гарантирована, как помощь должна оказываться и оплачиваться? Роль страховых медицинских организаций и потребность в реформировании их деятельности должна быть отдельно изучена.

В этой главе мы не рассматриваем вопрос, сколько нужно тратить на здравоохранение. В целом необходимо 2-3-кратное увеличение совокупных расходов бюджетов и системы ОМС для того, чтобы выйти на уровень расходов развитых стран относительно процента расходов от размера ВВП. Это также приведет к снижению прямых расходов населения (прямая оплата помощи и неформальные платежи). В настоящее время, прямые расходы населения составляют около 40.5% от общих расходов на здравоохранение в России (WHO 2017).

Сценарий при сохранении существующей ситуации

Очевидно, что существующих расходов (при некотором росте расходов, например в системе ОМС на 10.3% в 2019 году по данным ФФОМС) не достаточно ни для обеспечения необходимого покрытия медицинской помощью (своевременный доступ к нужным технологиям), ни для решения инфраструктурных проблем (состояние первичного звена и др).

Единственным подходом, который соответствует целям всеобщего доступа к медицине, является оптимизация существующих расходов. Необходим радикальный пересмотр программы государственных гарантий, отдельных государственных программ для наиболее эффективного расходования имеющихся средств. Что мы гарантируем гражданам? В каком объеме? Как помощь должна быть организована в этих условиях? Придется отказываться от многих неэффективных технологий, продолжать перевод оказания помощи из больничных в амбулаторные условия и другое.

В дополнение существующей бюджетно-социально страховой модели, возможно развитие частной страховой модели, для обеспечения доступа к услугам, которые не предоставляются по программе государственных гарантий или для покрытия соплатежей населения за оказание медицинской помощи (сегодня практически отсутствуют).

Частная страховая медицина – это не выход для системы здравоохранения. ВОЗ проанализировала возможности и ограничения частной страховой модели в контексте целей всеобщего доступа к медицине (Mathauer 2018):

• Частная страховая модель имеет ограниченное значение для финансирования здравоохранения. Только в 41 стране мира вклад частного страхования превышает 5% от общих расходов на здравоохранение;
• Частная страховая модель дает непропорциональные преимущества в доступе к технологиям для состоятельных людей с низким уровнем рисков по здоровью;
• Частная страховая модель может негативно влиять на систему здравоохранения, создавая параллельную систему, с переходов медицинских работников из государственного в частный сектор, повышение давление на оплату труда работников.

При этом в контексте российской системы здравоохранения, частная страховая модель может быть полезной в двух контекстах (complementary model):

• Обеспечение доступа к услугам, которые не предоставляются по программе государственных гарантий (complementary model for services);
• Покрытия соплатежей населения за оказание медицинской помощи (сегодня практически отсутствуют, но могут являться важным механизмов в будущем) (complementary model for user charges).

При этом использование частной страховой медицины для дублирования услуг бюджетно-страховой модели не целесообразно в контексте целей всеобщего доступа к медицине.

Сценарий при ухудшении ситуации

При этом сценарии используются те же рекомендации, что и при сценарии сохранения текущей ситуации. Однако при ухудшении ситуации с финансированием системы здравоохранения, значимость всех ранее сделанных рекомендаций становится еще более высокой.

Список литературы

Liaropoulos L, Goranitis I. Health care financing and the sustainability of health systems. Int J Equity Health. 2015 Sep 15;14:80.

Mathauer I, Kutzin J; Voluntary health insurance: its potentials and limits in moving towards UHC, Policy Brief, Department of Health Systems Governance and Financing, Geneva: World Health Organization; 2018 (WHO/HIS/HGF/PolicyBrief/18.5). Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

OECD, Eurostat, WHO (2011), A System of Health Accounts, OECD Publishing.

World Health Organization (WHO). Everybody's business-strengthening health systems to improve health outcomes: WHO's framework for action. Geneva: WHO; 2007.

World Health Organization (WHO). Global Health Expenditure Database. Russia. 2017. Web-site: https://apps.who.int/nha/database/country_profile/Index/en

World Health Organization (WHO). Global spending on health: a world in transition. Geneva: World Health Organization; 2019 (WHO/HIS/HGF/HFWorkingPaper/19.4). Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

Максимова Л.В., Омельяновский В.В., Сура М.В. Анализ систем здравоохранения ведущих зарубежных стран. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2014.

Счетная палата РФ 2019. Заключение Счетной палаты Российской Федерации на проект федерального закона «О федеральном бюджете на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов». № ЗСП-190/16-09 от 11 октября 2019 г.

Фаррахов А.З., Омельяновский В.В., Сисигина Н.Н. Проблемы формирования модели финансового обеспечения национальной системы здравоохранения. Финансовый журнал, апрель 2015.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Система ОМС в РФ. Интернет-сайт: http://www.ffoms.ru/system-oms/

Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения. Аналитический доклад: «Влияние коронавируса COVID-19 на ситуацию в российском здравоохранении». Москва 2020.

Шишкин С.В., Шейман И.М., Потапчик Е.Г., Понкратова О.Ф. Анализ состояния страховой медицины в России и перспектив ее развития. М.: Издательский дом НИУ ВШЭ, 2019.