6. Оплата больничной помощи
Методы оплаты больничной помощи являются важным элементом эффективной системы здравоохранения.
Основными целями системы оплаты медицинской помощи являются:
Финансовое стимулирование определенного поведения может принимать разные формы. Это может быть соблюдение определенных стандартов, оплата за качество и другое.
Традиционно выделяют несколько основных типов оплаты медицинской помощи (Langenbrunner 2020):
В России, основным методом оплаты специализированной помощи является оплата за законченный случай с использованием клинико-статистических групп (КСГ), методом оплаты высокотехнологичной помощи – оплата за законченный случай с использованием фиксированного тарифа.
Основными целями системы оплаты медицинской помощи являются:
- Справедливая компенсация расходов медицинских организаций;
- Стимулирование определенного (нужного) поведения медицинских организаций.
Финансовое стимулирование определенного поведения может принимать разные формы. Это может быть соблюдение определенных стандартов, оплата за качество и другое.
Традиционно выделяют несколько основных типов оплаты медицинской помощи (Langenbrunner 2020):
- По-статейное бюджетное финансирование (line-item budgets). Модель, при которой определен бюджет больницы в нем детализированы статьи финансирования (оплата труда, лекарственные препараты и др.). Этот метод уже не используется;
- Платеж за отдельные услуги (fee for service) при которой общий платеж составляет сумму всех выполненных услуг во время госпитализации. При оказании больничной помощи используется только в Бельгии;
- Оплата за койко-день. Практические не используется в Европе. Может использоваться для дополнительной оплаты отдельных дорогостоящих процедур (госпитализация в отделение интенсивной терапии в Англии или Франции);
- Общий или глобальный бюджет. При этой модели выделяется определенный годовой бюджет и больница должна функционировать в его рамках. Используется в Испании, частично в Италии, с поправкой по сложности случаев (case-mix) на основе диагностически-связанных групп (КСГ в России) – в Скандинавских странах, Португалии, Чехии;
- Оплата за законченный случай (фиксированный тариф или диагностически-связанные группы, diagnosis-related groups (DRGs); российская версия – КСГ). Оплата производится за эпизод госпитализации. В большинстве стран Европы – на основе диагностически-связанных групп (Англия, Франция, Германия, Швейцария, частично Италия, Польша). Во многих странах диагностически-связанные группы используются для уточнения объема общего бюджета, выделяемого больнице.
В России, основным методом оплаты специализированной помощи является оплата за законченный случай с использованием клинико-статистических групп (КСГ), методом оплаты высокотехнологичной помощи – оплата за законченный случай с использованием фиксированного тарифа.
Диагностически-связанные группы
Что такое диагностически-связанные группы и почему это является наиболее популярным механизмом оплаты больничной помощи во всем мире? Это механизм классификации всех госпитализаций по признаку заболевания, оказанного лечения, возраста, наличия осложений и сопутствующих заболеваний. Случаи по схожим заболеваниям, оказанному лечению (например, открытое хиругическое лечение болезней кишечника) и приблизительно одинаковым затратам будут собраны в одну группу. Всего будет определено от нескольких сотен (Россия, Италия) до тысячи (Германия) или двух-трех тысяч групп (Англия).
Для каждой группы устанавливается тариф. Тариф в обязательном порядке устанавливается на основе анализа средних реальных затрат больниц по каждой группе. В одних странах (Англия, Швеция) данные собираются от всех больниц, в других – только от части репрезентативных больниц (Франция, Германия). Оплата проводится по тарифу, вне зависимости от стоимости каждого конкретного случая.
Основная задача системы – обеспечить адеквантное финансирование (на уровне реальных затрат). Как правило, система пересчитывает тарифы ежегодно (за редким исключением – например, в Италии или Польше). В большом числе стран данные о реальных средних затратах по каждой диагностически-связанной группе находятся в свободном доступе (Англия, Франция, Чехия, Польша, Германия, Швеция).
В основе классификации случаев лежат номенклатура процедур и и операций и перечень заболеваний. Как правило, страны разрабатывают собственные номенклатуры услуг (OPCS в Англии, CCAM во Франции, OPS в Германии), но встречаются и исключения (Италия и Португалия используют ICD-9-CM, Польша – ICD-9-PL). Большинство стран в Европе использует МКБ-10 для кодирования диагнозов.
Система диагностически-связанных групп – это сложный алгоритм. Поэтому большинство стран покупают и адаптируют международные системы. В редких случаях, системы разрабатываются с нуля. В России было принято решение
В Европе, наиболее «продвинутой» и «правильно работающей» считается система диагностически-связанных групп Германии (G-DRG).
Подходы к установлению тарифа отличаются. В большей части стран на национальном уровне устанавливается «коэффициент затратности» группы, который умножается на региональный или даже больничный базовый тариф для расчета окончательного тарифа на оплату. В небольшой группе стран, тариф расчитывается на национальном уровне.
Диагностически-связанные группы призваны улучшить эффективность оказания медицинской помощи за счет стимулирования отказа от применения избыточного диагностики и лечения и за счет сокращения необоснованной длительности госпитализации (например при переходе от оплаты за койко-день на оплату по КСГ в России). Необоснованная длительность сокращается за счет того, что в системе КСГ оплата происходит за законченный случай, вне зависимости от длительности госпитализации, при оплате за койко-день больницы заинтересованы в том, чтобы держать пациента на койке как можно дольше для максимальной оплаты.
Системы оплаты по диагностически-связанным группам имеют свои недостатки: заинтересованность больниц предоставить меньше помощи чем необходимо, выписать пациента преждевременно, выбирать для госпитализации только пациентов с низким риском осложнений (Bredenkamp 2020). Еще одной проблемой является манипулирование кодами процедур и диагнозов для получения групп с более высоким тарифом на оплату. Однако, для каждого недостатка системы в международной практике имеется стратегия борьбы.
При всех недостатках, оплата по диагностически-связанным группам является лучшим массовым механизмом оплаты больничной помощи. Busse приводит сравнительный анализ разных методов оплаты в таблице 1 (Busse 2011).
Что такое диагностически-связанные группы и почему это является наиболее популярным механизмом оплаты больничной помощи во всем мире? Это механизм классификации всех госпитализаций по признаку заболевания, оказанного лечения, возраста, наличия осложений и сопутствующих заболеваний. Случаи по схожим заболеваниям, оказанному лечению (например, открытое хиругическое лечение болезней кишечника) и приблизительно одинаковым затратам будут собраны в одну группу. Всего будет определено от нескольких сотен (Россия, Италия) до тысячи (Германия) или двух-трех тысяч групп (Англия).
Для каждой группы устанавливается тариф. Тариф в обязательном порядке устанавливается на основе анализа средних реальных затрат больниц по каждой группе. В одних странах (Англия, Швеция) данные собираются от всех больниц, в других – только от части репрезентативных больниц (Франция, Германия). Оплата проводится по тарифу, вне зависимости от стоимости каждого конкретного случая.
Основная задача системы – обеспечить адеквантное финансирование (на уровне реальных затрат). Как правило, система пересчитывает тарифы ежегодно (за редким исключением – например, в Италии или Польше). В большом числе стран данные о реальных средних затратах по каждой диагностически-связанной группе находятся в свободном доступе (Англия, Франция, Чехия, Польша, Германия, Швеция).
В основе классификации случаев лежат номенклатура процедур и и операций и перечень заболеваний. Как правило, страны разрабатывают собственные номенклатуры услуг (OPCS в Англии, CCAM во Франции, OPS в Германии), но встречаются и исключения (Италия и Португалия используют ICD-9-CM, Польша – ICD-9-PL). Большинство стран в Европе использует МКБ-10 для кодирования диагнозов.
Система диагностически-связанных групп – это сложный алгоритм. Поэтому большинство стран покупают и адаптируют международные системы. В редких случаях, системы разрабатываются с нуля. В России было принято решение
В Европе, наиболее «продвинутой» и «правильно работающей» считается система диагностически-связанных групп Германии (G-DRG).
Подходы к установлению тарифа отличаются. В большей части стран на национальном уровне устанавливается «коэффициент затратности» группы, который умножается на региональный или даже больничный базовый тариф для расчета окончательного тарифа на оплату. В небольшой группе стран, тариф расчитывается на национальном уровне.
Диагностически-связанные группы призваны улучшить эффективность оказания медицинской помощи за счет стимулирования отказа от применения избыточного диагностики и лечения и за счет сокращения необоснованной длительности госпитализации (например при переходе от оплаты за койко-день на оплату по КСГ в России). Необоснованная длительность сокращается за счет того, что в системе КСГ оплата происходит за законченный случай, вне зависимости от длительности госпитализации, при оплате за койко-день больницы заинтересованы в том, чтобы держать пациента на койке как можно дольше для максимальной оплаты.
Системы оплаты по диагностически-связанным группам имеют свои недостатки: заинтересованность больниц предоставить меньше помощи чем необходимо, выписать пациента преждевременно, выбирать для госпитализации только пациентов с низким риском осложнений (Bredenkamp 2020). Еще одной проблемой является манипулирование кодами процедур и диагнозов для получения групп с более высоким тарифом на оплату. Однако, для каждого недостатка системы в международной практике имеется стратегия борьбы.
При всех недостатках, оплата по диагностически-связанным группам является лучшим массовым механизмом оплаты больничной помощи. Busse приводит сравнительный анализ разных методов оплаты в таблице 1 (Busse 2011).
Таблица 1. Сравнительная характеристика разных систем оплаты
Оплата за отдельные услуги стимулирует больницы делать как можно больше процедур (так как за каждую манипуляцию полагается отдельная оплата), не является технически эффективной и усложняет систему с административной точки зрения. Также такая система не является очень прозрачной (очень трудно разобраться в многостраничных счетах на оплату).
Глобальный бюджет стимулирует лечить меньшее количество больных и проводить меньшее число процедур (чтобы сэкономить ограниченный бюджет), позволяет лучше контролировать расходы, является достаточной простой схемой (просто выделены деньги), но совершенно непрозрачной системой (не понятно, сколько стоят услуги).
Оплата за койко-день является наиболее отсталым механизмом. Он стимулирует держать пациента в больнице десятки дней, чтобы набрать максимальную оплату, он также непрозрачный и технически неэффективный.
Оплата через диагностически-связанные группы стимулирует лечить большее число больных, но оказывать меньшее число процедур. Является наиболее технически эффективным механизмом, наиболее прозрачным, но административно сложным.
Именно указанные преимущества диагностически-связанных групп сделало этот механизм наиболее популярным во всем мире.
Подход к оплате больничной помощи в России
С внедрением оплаты за законченный случай с использованием КСГ Россия присоединилась к большинству стран мира в отношении методов оплаты больничной помощи. В России, переход к продвинутой системе КСГ был произведен от одного из наименее эффективных и отсталых методов оплаты – оплаты за койко-день.
История системы КСГ в России, ее цели, задачи и текущее состояние описаны в российской литературе (Авксентьева 2016, Лазарева 2020, Сура 2016, Сура 2017, Bredenkamp 2020). В целом, система оплаты специализированной помощи с использованием КСГ развивается очень динамично, в соответствии с международной практикой. При этом, система нуждается в дальнейшем развитии.
Высокотехнологичная помощь оплачивается с использованием фиксированного тарифа за законченный случай.
Ниже представлены общие рекомендации для дальнейшего развития системы оплаты больничной помощи в России. Обзор не включает вопросы соплатежей пациентов, деятельности страховых медицинских организаций, общего дизайна системы обязательного медицинского страхования.
Рекомендации
Увязывание воедино системы оплаты медицинской помощи, процессов установления гарантий системы здравоохранения и ценового регулирования
Финансирование больничной помощи (например в части дизайна системы финансирования и определения тарифов) должно быть связано с другими важными процессами установления гарантий системы здравоохранения:
Связывание этих процессов позволит оптимизировать расчет тарифов в будущем, внедрять более тонкие механизмы оплаты (например, создание дополнительного тарифа на оплату дорогостоящих изделий или лекарств).
Например, в Англии, производители дорогостоящих инновационных лекарственных препаратов ведут переговоры о государственном финансировании на основании государственной оценки медицинской технологии. Как только принимается решение финансировать лекарство и по определенной (часто – конфиденциальной) цене, необходимо решить вопрос с оплатой. Так как десятки новых дорогостоящих лекарств одобряются ежегодно, с административной точки зрения было бы невозможно вносить множество изменений в систему диагностически-связанных групп. Поэтому большинство дорогостоящих лекарств (которые необходимы для оплаты в рамках больничной помощи) по заявке от больниц включаются в систему на оплату по дополнительному тарифу (сверх КСГ) через так называемый «Список дорогостоящих лекарств» (High Cost Drug List). Эти лекарства оплачиваются больнице плательщиком по цене, обговоренной с производителем. При этом основа системы КСГ остается без изменений. Но сам «Список дорогостоящих лекарств» является неотъемлемой частью системы оплаты. Если в будущем цены на какие-то лекарства снизятся, то эти лекарства попадут внуть тарифа КСГ и тариф несколько повысится. На этом примере видно, как взаимосвязаны системы оплаты больничной помощи и процессы определения гарантий системы здравоохранения и ценового регулирования на лекарственные препараты и медицинские изделия.
Развитие номенклатуры работ и услуг в здравоохранении
Основная задача номенклатуры должна быть в отслеживании объема выполняемых процедур в системе здравоохранения (включая все сектора системы здравоохранения). Также, номенклатура является важнейшим механизмом определения КСГ для оплаты специализированной медицинской помощи.
Для номенклатуры должен существовать простой механизм ежегодного обновления, номенклатура должна отражать все реально используемые методы диагностики и лечения в рамках амбулаторно-поликлинической, специализированной и высокотехнологичной помощи.
Включение новых кодов в номенклатуру должно производиться при подаче заявления от любого заявителя в системе здравоохранения (включая производителей медицинских изделий), на основании анализа технологического и клинического отличия предлагаемой процедуры от уже включенных процедур. Данные об эффективности или безопасности услуг не должны требоваться и применяться для разработки номенклатуры (это опыт всех стран, где для кодов номенклатуры не устанавливаются тарифы; более сложная процедура в Европе существует в Бельгии, Польше и Франции). Примерами детальной номенклатуры являются немецкая (Operation and Procedure Classification System, OPS) или швейцарская (Schweizerische Operationsklassifikation, CHOP) системы.
Совершенствование работы по разработке номенклатуры должно включать:
Открытая публикация данных о процедурах, выполненных в России и кодированных с использованием номенклатуры
Наличие данных об активности системы здравоохранения с использованием номенклатуры работ и услуг в здравоохранении позволит лучше понять систему здравоохранения, определить потребности в медицинской помощи, наметить дальнейшие пути совершенствования оказания медицинской помощи. Данные должны быть доступны для всех желающих.
Большое количество стран открыто (бесплатно или за минимальную плату) предоставляет доступ к общей национальной статистике по активности системы здравоохранения с использованием номенклатур процедур и операций (Австрия, Бельгия, Англия, Франция, Германия, Голландия, Норвегия, Швеция, Швейцария).
Тарифы КСГ должны расчитываться на основании периодического анализа данных реальных затрат медицинских организаций
Основным способом сохранить реалистичность тарифов (чтобы они отражали средние текущие затраты на оказание медицинской помощи) является их обновление на основании регулярно (в идеале – ежегодно) собираемых данных о реальных затратах медицинских организаций.
Данные о реальных затратах медицинских организаций по каждой КСГ в обобщенном виде должны быть публичными.
В большинстве стран Европы тарифы диагностически-связанных групп уточняются на основании данных о затратах собранных от медицинских организаций. В Германии, около 25% больниц участвуют в сборе данных, во Франции – также только группа государственных и частных больниц, в Англии данные собираются для анализа от всех медицинских организаций.
Степень детализации собранных данных различается между странами. Одним из наиболее детальных подходов является подход в Германии. Рисунок 1 приводит пример отображаемых данных по каждой диагностически-связанной группе. Можно видеть полную структуру затрат по типам подразделений (операционный блок, интенсивная терапия, пребывание в палате, диагностические подразделения) и типам затрат (персонал, лекарственные средства, имплантируемые материалы, расходные материалы и др.).
Глобальный бюджет стимулирует лечить меньшее количество больных и проводить меньшее число процедур (чтобы сэкономить ограниченный бюджет), позволяет лучше контролировать расходы, является достаточной простой схемой (просто выделены деньги), но совершенно непрозрачной системой (не понятно, сколько стоят услуги).
Оплата за койко-день является наиболее отсталым механизмом. Он стимулирует держать пациента в больнице десятки дней, чтобы набрать максимальную оплату, он также непрозрачный и технически неэффективный.
Оплата через диагностически-связанные группы стимулирует лечить большее число больных, но оказывать меньшее число процедур. Является наиболее технически эффективным механизмом, наиболее прозрачным, но административно сложным.
Именно указанные преимущества диагностически-связанных групп сделало этот механизм наиболее популярным во всем мире.
Подход к оплате больничной помощи в России
С внедрением оплаты за законченный случай с использованием КСГ Россия присоединилась к большинству стран мира в отношении методов оплаты больничной помощи. В России, переход к продвинутой системе КСГ был произведен от одного из наименее эффективных и отсталых методов оплаты – оплаты за койко-день.
История системы КСГ в России, ее цели, задачи и текущее состояние описаны в российской литературе (Авксентьева 2016, Лазарева 2020, Сура 2016, Сура 2017, Bredenkamp 2020). В целом, система оплаты специализированной помощи с использованием КСГ развивается очень динамично, в соответствии с международной практикой. При этом, система нуждается в дальнейшем развитии.
Высокотехнологичная помощь оплачивается с использованием фиксированного тарифа за законченный случай.
Ниже представлены общие рекомендации для дальнейшего развития системы оплаты больничной помощи в России. Обзор не включает вопросы соплатежей пациентов, деятельности страховых медицинских организаций, общего дизайна системы обязательного медицинского страхования.
Рекомендации
Увязывание воедино системы оплаты медицинской помощи, процессов установления гарантий системы здравоохранения и ценового регулирования
Финансирование больничной помощи (например в части дизайна системы финансирования и определения тарифов) должно быть связано с другими важными процессами установления гарантий системы здравоохранения:
- Включение лекарственных средств в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения (Постановление Правительства РФ №871) и регулирование цен на эти лекарственные препараты;
- Включение медицинских изделий в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (Постановление Правительства РФ №968) и регулирование цен на эти медицинские изделия.
Связывание этих процессов позволит оптимизировать расчет тарифов в будущем, внедрять более тонкие механизмы оплаты (например, создание дополнительного тарифа на оплату дорогостоящих изделий или лекарств).
Например, в Англии, производители дорогостоящих инновационных лекарственных препаратов ведут переговоры о государственном финансировании на основании государственной оценки медицинской технологии. Как только принимается решение финансировать лекарство и по определенной (часто – конфиденциальной) цене, необходимо решить вопрос с оплатой. Так как десятки новых дорогостоящих лекарств одобряются ежегодно, с административной точки зрения было бы невозможно вносить множество изменений в систему диагностически-связанных групп. Поэтому большинство дорогостоящих лекарств (которые необходимы для оплаты в рамках больничной помощи) по заявке от больниц включаются в систему на оплату по дополнительному тарифу (сверх КСГ) через так называемый «Список дорогостоящих лекарств» (High Cost Drug List). Эти лекарства оплачиваются больнице плательщиком по цене, обговоренной с производителем. При этом основа системы КСГ остается без изменений. Но сам «Список дорогостоящих лекарств» является неотъемлемой частью системы оплаты. Если в будущем цены на какие-то лекарства снизятся, то эти лекарства попадут внуть тарифа КСГ и тариф несколько повысится. На этом примере видно, как взаимосвязаны системы оплаты больничной помощи и процессы определения гарантий системы здравоохранения и ценового регулирования на лекарственные препараты и медицинские изделия.
Развитие номенклатуры работ и услуг в здравоохранении
Основная задача номенклатуры должна быть в отслеживании объема выполняемых процедур в системе здравоохранения (включая все сектора системы здравоохранения). Также, номенклатура является важнейшим механизмом определения КСГ для оплаты специализированной медицинской помощи.
Для номенклатуры должен существовать простой механизм ежегодного обновления, номенклатура должна отражать все реально используемые методы диагностики и лечения в рамках амбулаторно-поликлинической, специализированной и высокотехнологичной помощи.
Включение новых кодов в номенклатуру должно производиться при подаче заявления от любого заявителя в системе здравоохранения (включая производителей медицинских изделий), на основании анализа технологического и клинического отличия предлагаемой процедуры от уже включенных процедур. Данные об эффективности или безопасности услуг не должны требоваться и применяться для разработки номенклатуры (это опыт всех стран, где для кодов номенклатуры не устанавливаются тарифы; более сложная процедура в Европе существует в Бельгии, Польше и Франции). Примерами детальной номенклатуры являются немецкая (Operation and Procedure Classification System, OPS) или швейцарская (Schweizerische Operationsklassifikation, CHOP) системы.
Совершенствование работы по разработке номенклатуры должно включать:
- Ежегодное обновление номенклатуры;
- Упрощение формата заявки на включение новых кодов в номенклатуру;
- Увязывание ежегодного обновления номенклатуры с обновлением системы КСГ;
Открытая публикация данных о процедурах, выполненных в России и кодированных с использованием номенклатуры
Наличие данных об активности системы здравоохранения с использованием номенклатуры работ и услуг в здравоохранении позволит лучше понять систему здравоохранения, определить потребности в медицинской помощи, наметить дальнейшие пути совершенствования оказания медицинской помощи. Данные должны быть доступны для всех желающих.
Большое количество стран открыто (бесплатно или за минимальную плату) предоставляет доступ к общей национальной статистике по активности системы здравоохранения с использованием номенклатур процедур и операций (Австрия, Бельгия, Англия, Франция, Германия, Голландия, Норвегия, Швеция, Швейцария).
Тарифы КСГ должны расчитываться на основании периодического анализа данных реальных затрат медицинских организаций
Основным способом сохранить реалистичность тарифов (чтобы они отражали средние текущие затраты на оказание медицинской помощи) является их обновление на основании регулярно (в идеале – ежегодно) собираемых данных о реальных затратах медицинских организаций.
Данные о реальных затратах медицинских организаций по каждой КСГ в обобщенном виде должны быть публичными.
В большинстве стран Европы тарифы диагностически-связанных групп уточняются на основании данных о затратах собранных от медицинских организаций. В Германии, около 25% больниц участвуют в сборе данных, во Франции – также только группа государственных и частных больниц, в Англии данные собираются для анализа от всех медицинских организаций.
Степень детализации собранных данных различается между странами. Одним из наиболее детальных подходов является подход в Германии. Рисунок 1 приводит пример отображаемых данных по каждой диагностически-связанной группе. Можно видеть полную структуру затрат по типам подразделений (операционный блок, интенсивная терапия, пребывание в палате, диагностические подразделения) и типам затрат (персонал, лекарственные средства, имплантируемые материалы, расходные материалы и др.).
Рисунок 1. Пример собираемых данных о затратах по одной диагностически-связанной группе для обновления системы оплаты больничной помощи в Германии
В большом числе стран этот процесс непрерывный. Например, в статистической системе собираются данные о затратах, диагнозах и выполненных процедурах за 2018 год, эти данные анализируются в 2019 году и разрабатывается уточненный тариф на 2020 год. Таким образом, имеется промежуток в один год между сбором данных о затратах и уточнении тарифа на их основе.
Некоторые страны имеют другой график. Например, в Англии система устроена более сложным образом и может пройти несколько лет после получения данных о затратах до их использования для расчета тарифа. В Польше ежегодно устанавливает план по обновлению только определенных разделов системы оплаты (например, неонатологическая помощь, неврологическая помощь); таким образом может пройти несколько лет до обновления определенного раздела системы диагностически-связанных групп.
Почему нужно разрабатывать тариф на основе собранных реальных данных, а не только их поступивших предложений? Администратор системы КСГ должен видеть развитие ситуации, насколько достаточным или избыточным является тариф для непрерывной ежегодной балансировке системы. Не по всем проблемным ситуациям с оплатой помощи могут поступать предложения от медицинских организаций. Также предложения могут не включать необходимых данных для анализа – администратор системы КСГ должен иметь «свежие» данные на руках, для того чтобы провести анализ и понять необходимость уточнения тарифа или принятия других решений (создание новой КСГ, перенос процедуры в другую КСГ и так далее). Как будет видно на примере других предложений ниже, адекватное развитие системы будет невозможно без ежегодного сбора и анализа реальных данных о затратах репрезентативных медицинских организаций.
Также нельзя разрабатывать тарифы на основе стандартов оказания медицинской помощи. Расчет тарифов на основе стандартов отражает подход плановой экономики, когда считается возможным разработать некий «идеальный» набор услуг, лекарств и изделий в соответствии с представлениями ведущих специалистов и применять такой тариф ко всему многообразию медицинской помощи (больные разной степени тяжести, с и без осложнениями и т.д) (top-down approach – подход «сверху – вниз»). Реальная клиническая практика всегда будет отличаться от каких-либо, даже очень качественно разработанных стандартов. Такие тарифы никогда не будут отражать реальность и соответственно не будут достигать главную цель системы оплаты – обеспечение справедливого вознаграждения медицинских организаций.
Во всем мире система диагностически-связанных групп разрабатывается на основе реальных данных о затратах от реальных больниц (bottom-up approach – подход «снизу вверх»). Главное преимущество такого подхода – тариф отражает реальную практику. Он никак не связан с оказанием «правильных» или «неправильных» услуг, качеством медицинской помощи. Его главная задача – передать деньги от плательщика провайдеру медицинской помощи.
Постепенное увеличение наполнения тарифа КСГ и переход на одноканальное финансирование
Важнейшим ограничением сегодняшней системы оплаты является невозможность использования средств поступивших по КСГ в системе ОМС на медицинское оборудование дороже 100,000 рублей для частных медицинских организаций. Такая ситуация может приемлемой для бюджетных организаций, который получают финансирование на приобретение основных средств за счет бюджета (в том числе, в рамках многочисленных проектов: «Здоровье», «Здравоохранение»). В прошлом, в таком регулировании возможно и был смысл, так как количество частных медицинских организаций в системе ОМС было небольшим.
Однако, в настоящее время невозможность использования средств ОМС на медицинское оборудование дороже 100,000 рублей значительно снижает возможности вовлечения частных медицинских организаций в процесс оказания помощи в системе ОМС.
Возможность использования средств полученных по системе диагностически-связанных групп в Европе для закупки дорогостоящего оборудования была проанализирована Scheller-Kreinsen с соавторами (Scheller-Kreinsen 2011):
В России, необходимо разрешение частным медицинским организациям расходовать средства, полученные в системе ОМС на любые цели (в том числе, на закупку основных средств, ремонт, выплату дивидендов).
Необходимо планомерное включение всех затрат в структуру тарифа на оказание медицинской помощи (как для частных, так и для бюджетных медицинских организаций) для полного перехода на одноканальное финансирование.
Наполнение системы ОМС рассматривается в статье 3 «Финансирование системы здравоохранения».
Дополнительный тариф для дорогостоящих изделий, процедур и лекарств
Важным технологическим аспектом хорошо отлаженной системы КСГ является возможность использования дополнительного тарифа на оплату дорогостоящих изделий, процедур и лекарств. Во всех странах с системой оплаты законченного случаях через диагностически-связанные группы (DRG, аналог КСГ) действует такой механизм:
Число таких изделий, процедур и лекарств может быть небольшим. Например, в Англии всего лишь 32 медицинских изделия включены в такой список (High Cost Device List).
В российской модели уже предусмотрен подобный механизм, при котором возможно использование двух КСГ в рамках одной госпитализации, при которой одна из КСГ применяется для дорогостоящих реанимационных процедур (с 2020 года - экстракорпоральная мембранная оксигенация, баллонная внутриаортальная контрпульсация, реинфузия аутокрови) или диализа, а другая (основная) - для лечения основного заболевания. Необходимо совершенствование этой практики, что должно привести к созданию полноценного перечня дорогостоящих изделий, процедур и лекарств, которые должны оплачиваться по дополнительному тарифу сверх КСГ.
Необходимо создание перечня дорогостоящих изделий, процедур и лекарств, которые должны оплачиваться по дополнительному тарифу сверх КСГ. Необходима разработка подходов к разработке такого перечня и критериев включения технологий в него.
Оплата по дополнительному тарифу может быть сделана разными способами. В Европейских странах используются следующие механизмы:
Техническое совершенствование системы КСГ (создание электронного группировщика, «точек отсечения» для изменения тарифа, правил оплаты для ранней повторной госпитализации)
В настоящее время, группировщик КСГ существует в виде файла в формате Microsoft Excel. При небольшом числе групп и простых правилах отнесения случая к КСГ этого может быть достаточно. Однако при развитии системы этого будет совершенно недостаточно. Во всех развитых системах диагностически-связанных групп существует ИТ-решение (программа на компьютере или в сети Интернет) для группировщика. Также в системе должно иметься руководство, которое детально объясняет группировку по каждой КСГ. Может существовать несколько разработчиков электронных группировщиков в стране (но действующих по единым правилам, разработанным администратором системы КСГ).
Другим важным техническим аспектом системы КСГ является наличие «точек отсечения» для изменения тарифа на оплату (trim points). Существуют верхние и нижние «точки отсечения». Они могут устанавливаться по числу дней госпитализации или реальным затратам организации. Наиболее частный подход – с использованием дней госпитализации. Например, основной тариф на оплату по КСГ А – 100,000 рублей. Однако, этот тариф распространяется только на длительность госпитализации от 5 до 15 дней. Если фактическая длительность госпитализации меньше пяти дней (например, больной имел меньшую чем обычно тяжесть состояния), то больница получает несколько уменьшенный тариф. Если длительность превышает 15 дней, то больница получает небольшую доплату за каждый дополнительный день пребывания в стационаре. «Точки отсечения» в системе КСГ должны определяться индивидуально для каждой группы на основе статистического анализа данных. В сегодняшней модели определены сверхдлительные случаи лечения (свыше 30 или 45 дней), для которых может применяться поправочный коэффициент сложности лечения. Однако, такой подход является достаточно грубым и неоптимальным. «Точки отсечения» должны определяться индивидуально для каждой КСГ по данным статистического анализа данных о затратах медицинских организаций.
Необходима разработка ИТ-решения для группировщика системы КСГ и разработка «точек отсечения» для КСГ.
Еще одной типичной проблемой систем диагностически-связанных групп является стремление выписать больного раньше положенного срока для сбережения части полученных средств. Для борьбы с этим в большом числе стран внедрено правило, при котором повторная госпитализации с тем же заболеванием или осложнением предыдущего лечения в течение 30 дней с момента выписки не оплачивается больнице или оплачивается по уменьшенному тарифу. Возможно применение похожего подхода и в России.
Повышение прозрачности системы КСГ
Для повышения прозрачности системы необходимо предпринять ряд шагов:
Постепенное увеличение числа КСГ
Во всем мире, страны переходят на системы с большим числом групп, в основном для того, чтобы предложить более адекватную оплату сложных случаев (множество сопутствующих заболеваний) и случаев с осложнениями. В таким системах (например, HRG4+ в Англии), имеется основная «родительская» группа и несколько (обычно четыре) подгрупп в зависимости от уровня сложности и наличия осложнений.
Также, постепенный перевод оплаты ВМП на систему КСГ (см ниже) приведет к значительному росту числа КСГ (в 2020 году: 364 КСГ в стационарных условиях и 153 КСГ в условиях дневного стационара).
Необходимо проводить планомерную работу по увеличению числа КСГ для адекватного финансирования сложных случаев и случаев с наличием осложнений.
Стимулирование снижения длительности госпитализации и развития хирургии и процедур одного дня через систему КСГ
Внедрение системы КСГ в России уже привело к снижению средней длительности госпитализации в рамках специализированной помощи (при этом не было зафиксировано снижения длительности госпитализации в рамках высокотехнологичной помощи). Механизмом стимулирования снижения длительности госпитализации и развития хирургии и процедур одного дня является установление единого тарифа на некоторые КСГ в рамках круглосуточного и дневного стационара. То есть больница получает одинаковое финансирование за выполнение процедуры в течение одного дня и за госпитализацию на несколько дней.
Такой подход активно применяется в Англии, где установлены одинаковые тарифы для большинства диагностически-связанных групп для плановой госпитализации (несколько дней) и выполнение процедуры в течение одного дня, без нахождения больного ночью в больнице. Также похожий механизм используется в Дании.
В России, можно применять подобный механизм для конкретных КСГ, которые используются в клинических областях с развитыми стационар-замещающими технологиями.
Также необходима более тонкая настройка механизма определения минимального срока пребывания в стационаре по каждой КСГ и размера пониженного тарифа (в настоящее время это определено в методических рекомендациях как прерваная госпитализация). В настоящее время для большей части КСГ используется минимальный срок пребывания три дня. Необходимо установление минимальной «точки отсечения» (если вообще необходимо) индивидуально для каждой КСГ.
Радикальное изменение размера и механизма или отмена санкций страховых медицинских организаций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
Страховые медицинские организации могут накладывать значительные санкции за нарушения со стороны медицинских организаций, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. В настоящее время эта функция превратилась в чисто бюрократическое упражнение, без какого-то систематического влияния на улучшение качества оказания медицинской помощи.
Необходимо радикальное изменение размера или полная отмена санкций страховых медицинских организаций в сегодняшнем виде за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Отмена санкций может также привести к перераспределнию значительных средств (около 1.9 млрд. рублей в 2019 по данным ФОМС) от страховых медицинских организаций обратно к медицинским организациям.
Очевидно, что управление и контроль качества оказания медицинской помощи необходим, однако его форма должна быть радикально изменена. Необходимые подходы к управлению и контролю качества оказания медицинской помощи, а также роль страховых компаний будут рассмотрены в отдельных статьях.
Совершенствование системы оплаты высокотехнологичной помощи – постепенный перевод на оплату через КСГ
Оплата через систему КСГ является более совершенной по сравнению с имеющейся системой оплаты ВМП, когда за законченный случай ведется оплата по фиксированному тарифу. Такой тариф не отражает сложности случая, наличия осложнений у пациента, и в итоге не гарантирует справедливую оплату медицинской помощи (в каких-то случаях тариф достаточен, в других – недостаточен или избыточен).
Необходим постепенный перевод оплаты ВМП на систему КСГ вместо оплаты по фиксированному тарифу. Это может происходить в том случае, когда будет налажено адекватное ежегодное обновление системы КСГ на основании реальных данных о затратах медицинских организаций и полноценно введен механизм дополнительного тарифа на дорогостоящие медицинские изделия, процедуры и лекарственные препараты (так как большое количество таких изделий и лекарств сегодня включено в систему ВМП).
Усиление работы организаций, занимающихся развитием системы КСГ
Администрирование системы КСГ – сложная техническая задача, которая требует наличия достаточных профессиональных ресурсов. Необходимо значительное расширение и обучение штата организаций, занимающихся разработкой системы КСГ. Важным является международное сотрудничество для перенятия лучших профессиональных подходов и обучения сотрудников (например, в рамках ведущий ассоциации Patient Classification Systems International).
Новые методы оплаты (оплата за результат, оплата за качество оказанных услуг) на сегодняшний момент не являются наиболее актуальными и могут быть рассмотрены в будущем
В России и во всем мире значительное место в обсуждении новых методов оплаты выделяется методам оплаты за результат (например, при достижении определенный показателей у больного) или оплату за качественное выполнение медицинских услуг.
Методы оплаты за результат очень сложны во внедрении, прежде всего, потому что необходимо приложить значительные усилия для точного измерения клинического исхода у пациента. Большинство наиболее развитых стран мира не могут этого добиться. Такие подходы для России, при текущем состоянии дел в управлении здравоохранением, доступности данных, не являются своевременными. Эти подходы можно рассмотреть в будущем.
Другой тип подходов – оплата за качество оказания медицинской помощи. Во-первых, такие подходы занимают максимум только несколько процентов от общего объема полученных больницей ресурсов в Европейских странах в лучшем случае. Даже самые передовые страны (Англия, Германия, Франция) только в ограниченном виде внедрили такие подходы.
В целом, рекомендуется сначала довести до следующего профессионального уровня существующую систему КСГ и реформировать методы оплаты ВМП для обеспечения адекватного, справедливого финансирования медицинской помощи и затем переходить к испытаниям и внедрению еще более инновационных механизмов стимулирования оказания качественной медицинской помощи.
Финансирование инновационных методов лечения без достаточных доказательств эффективности и безопасности не рационально в российских условиях
Многие экономически развитые страны мира устанавливают программы, при котором совмещается временная оплата медицинской помощи и получение новых клинических данных об эффективности и безопасности медицинских технологий (coverage with evidence development schemes, CED). Представляется, что в российских экономических реалиях такие подходы не рациональны. Только доказанные методы лечения должны включаться в гарантии системы здравоохранения и финансироваться за счет системы ОМС и бюджетов.
Реформирование подхода к формированию гарантий системы здравоохранения
Основная цель системы оплаты - справедливая компенсация расходов медицинских организаций. В большинстве стран система оплаты медицинской помощи не связана или только частично связана с определением гарантий системы здравоохранения.
Администрирование системы оплаты состоит из нескольких основных элементов: создание процедурного (номенклатурного) кода, создание или изменение КСГ, установление тарифа.
В большинстве стран создание кода номенклатуры не требует доказательств эффективности или безопасности. Такие страны включают Данию, Англию, Германию, Норвегию, Финляндию, Швецию, Швейцарию.
В других странах, создание процедурного кода для инновационных методов – сложный процесс на основе оценки медицинской технологии. Такие страны включают Австрию, Голландию, Польшу, Францию.
Рекомендации приведенные выше справедливы, если параллельно с совершенствованием системы оплаты больничной помощи будет проведена реформа формирование гарантий системы здравоохранения. Такие подходы существуют для высокотехнологичной помощи (хотя и нуждаются в совершенствовании), но в принципе отсутствуют для специализированной помощи. Вопрос формирования гарантий системы здравоохранения находится за пределами задач настоящей статьи, однако краткое описание возможного подхода приводится ниже. Если подобной системы не будет внедрено, значит будет необходимо создание механизма оценки медицинских технологий для инновационных, дорогостоящих или с известной неэффективностью медицинских услуг, медицинских изделий и лекарственных препаратов на этапе создания кода номенклатуры работ и услуг (например, по типу подхода в Голландии).
Фокус новой системы может быть на новых, дорогостоящих услугах и медицинских технологиях. Небольшие модификации уже используемых методов могут не требовать анализа. Можно начинать использование новой системы для наиболее дорогостоящих услуг и технологий, и постепенно расширять ее использование на все инновации, поступающие на российский рынок и предлагаемые для гарантий системы здравоохранения. Более детально эти предложения рассмотрены в статье 4 «Гарантированная помощь в системе здравоохранения» настоящего проекта.
В основе новой системы должна лежать оценка медицинских технологий с использованием методов «доказательной медицины» и клинико-экономического анализа. Анализ эффективности и безопасности должен применяться ко всем оцениваемым услугам и технологиям, а клинико-экономический анализ может применяться только для услуг и технологий, для которых эффективность и безопасность являются доказанными и которые имеют большое влияние на бюджет.
В новой системе необходимо введения два новых ограничительных перечня, регламентирующих на федеральном уровне гарантии системы здравоохранения по результатам проведенного анализа. Первый – перечень одобренных медицинских услуг с показаниями к использованию («положительный перечень»). Второй документ – перечень запрещенных медицинских услуг. Оба перечня имеют преимущества по отношению к любым другим документам и перечням, регламентирующим оказание медицинской помощи и гарантии системы здравоохранения.
В новой системе, заявитель отправляет предварительную заявку в уполномоченный орган. Заявка должна содержать описание технологии или медицинской услуги, краткую характеристику имеющихся доказательств (например, рандомизированные контролируемые исследования), описание клинической проблемы, наличие альтернативного лечения или диагностики. Уполномоченный орган проверяет достоверность предоставленных сведений и предоставляет информацию для рассмотрения профильной комисией по опредению гарантий системы здравоохранения. На регулярных заседаниях комиссия обсуждает поступившие заявки и отбирает заявки для дальнейшей работы. Для дальнейшей работы отбираются заявки по услугам и технологиям, которые имеют большое значение для системы здравоохранения, из областей с отсутствием эффективного лечения, при наличии достаточных клинических доказательств для рассмотрения. Технологии на ранней стадии разработки, без полноценных исследований, подтверждающих их эффективность и безопасность, отклоняются комиссией.
Если предварительная заявка удовлетворяет необходимым требованиям, заявитель подготавливает полноценное досье согласно установленного образца. Досье должно включать информацию о заболевании, существующих методах диагностики и лечения и их ограничениях, описание предлагаемой услуги или технологии, данные систематического обзора эффективности и безопасности, расчет количества пациентов, которым может потребоваться выполнение этой услуги в РФ, организационные требования к использованию услуги или технологии.
Досье оценивается одной из нескольких уполномоченных экспертных организаций. Если требуется, экспертная организация проводит дополнительный анализ или запрашивает дополнительный анализ у заявителя. Предварительные версии отчета и рекомендации для принятия решения должны быть доступны для публичного экспертного обсуждения.
На регулярных заседаниях уполномоченная комиссия принимает решение о включении медицинской услуги или технологии в один из перечней. При включении, четко указываются показания для использования (возрастная группа, наименование услуги, стадия или форма заболевания, дополнительные клинические критерии и др.). Критерии принятия решения должны быть разработаны.
При положительном заключении комиссии, новая медицинская услуга автоматически включается во все необходимые документы и перечни, регламентирующие оказание медицинской помощи: номенклатуру работ и услуг в здравоохранении, систему оплаты по КСГ или перечень ВМП, клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи, и др. Для ускорения процесса уполномоченная комиссия подготавливает соответствующие рекомендации для ответственных комиссий и организаций. При включении одобренной услуги в подчиненные документы и перечни, регламентирующие оказание медицинской помощи, предоставление новых данных об эффективности, безопасности, и затратной эффективности не требуется.
Таким образом, создается единый, стройный процесс внедрения инноваций в систему здравоохранения на основе принципов «доказательной медицины» и клинико-экономического анализа. При этом действует принцип «единого окна», при котором одно решение должно привести к внедрению услуги или технологии во все необходимые перечни и списки, взамен множества отдельных решений, принимаемых сегодня.
Такая модель повторяет наиболее успешные подходы по включению новых методов в гарантии систем здравоохранения Европейских стран:
Благодарности
Автор благодарит за комментарии директора «Петербургского медицинского форума» С.А.Ануфриева.
Список литературы
Bredenkamp, Caryn, Sarah Bales, and Kristiina Kahur, eds. 2020. Transition to Diagnosis-Related Group (DRG) Payments for Health: Lessons from Case Studies. International Development in Focus. Washington, DC: World Bank.
Busse Reinhard, Geissler Alexander, Quentin Wilm and Wiley Miriam. Diagnosis-related groups in Europe. European Observatory on Health Systems and Policies Series. 2011. 538 pages.
Langenbrunner JC, Wiley MM. Hospital payment mechanisms: theory and practice in transition countries. In: McKee M, Healy J, eds. Hospitals in a changing Europe. Buckingham, Open University Press, 2002:150–176.
OECD. Better ways to pay for health care. June 2016.
Scheller-Kreinsen D, Quentin W, Busse R. DRG-based hospital payment systems and technological innovation in 12 European countries. Value Health. 2011;14(8):1166‐1172.
Авксентьева М.В., Салахутдинова С.К. Клинико-статистические группы (КСГ) как новый метод оплаты стационарной и стационарозамещающей помощи в Российской Федерации. Лекарственный вестник. № 2 (62) 2016 Том 10. С. 31-36.
Лазарева М.Л., Железнякова И.А., Авксентьева М.В., Федяев Д.В., Зуев А.В., Ледовских Ю.А., Семакова Е.В., Омельяновский В.В. Основные изменения в российской модели клинико-статистических групп в 2020 году. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2020; (1):19–29.
Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21.02.2020 № 2493/26–1/и «В дополнение к Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования».
Сура М.В. Клинико-статистические группы в системе ОМС. Возможности оплаты медицинской помощи пациентам, нуждающимся в назначении генно-инженерной биологической терапии. Медицинские технологии, оценка и выбор. №1, 2016, С. 24-34.
Сура М. В. Вопросы региональной адаптации системы оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования с применением клинико-статистических групп. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2017; 4(30): 11–20.
Некоторые страны имеют другой график. Например, в Англии система устроена более сложным образом и может пройти несколько лет после получения данных о затратах до их использования для расчета тарифа. В Польше ежегодно устанавливает план по обновлению только определенных разделов системы оплаты (например, неонатологическая помощь, неврологическая помощь); таким образом может пройти несколько лет до обновления определенного раздела системы диагностически-связанных групп.
Почему нужно разрабатывать тариф на основе собранных реальных данных, а не только их поступивших предложений? Администратор системы КСГ должен видеть развитие ситуации, насколько достаточным или избыточным является тариф для непрерывной ежегодной балансировке системы. Не по всем проблемным ситуациям с оплатой помощи могут поступать предложения от медицинских организаций. Также предложения могут не включать необходимых данных для анализа – администратор системы КСГ должен иметь «свежие» данные на руках, для того чтобы провести анализ и понять необходимость уточнения тарифа или принятия других решений (создание новой КСГ, перенос процедуры в другую КСГ и так далее). Как будет видно на примере других предложений ниже, адекватное развитие системы будет невозможно без ежегодного сбора и анализа реальных данных о затратах репрезентативных медицинских организаций.
Также нельзя разрабатывать тарифы на основе стандартов оказания медицинской помощи. Расчет тарифов на основе стандартов отражает подход плановой экономики, когда считается возможным разработать некий «идеальный» набор услуг, лекарств и изделий в соответствии с представлениями ведущих специалистов и применять такой тариф ко всему многообразию медицинской помощи (больные разной степени тяжести, с и без осложнениями и т.д) (top-down approach – подход «сверху – вниз»). Реальная клиническая практика всегда будет отличаться от каких-либо, даже очень качественно разработанных стандартов. Такие тарифы никогда не будут отражать реальность и соответственно не будут достигать главную цель системы оплаты – обеспечение справедливого вознаграждения медицинских организаций.
Во всем мире система диагностически-связанных групп разрабатывается на основе реальных данных о затратах от реальных больниц (bottom-up approach – подход «снизу вверх»). Главное преимущество такого подхода – тариф отражает реальную практику. Он никак не связан с оказанием «правильных» или «неправильных» услуг, качеством медицинской помощи. Его главная задача – передать деньги от плательщика провайдеру медицинской помощи.
Постепенное увеличение наполнения тарифа КСГ и переход на одноканальное финансирование
Важнейшим ограничением сегодняшней системы оплаты является невозможность использования средств поступивших по КСГ в системе ОМС на медицинское оборудование дороже 100,000 рублей для частных медицинских организаций. Такая ситуация может приемлемой для бюджетных организаций, который получают финансирование на приобретение основных средств за счет бюджета (в том числе, в рамках многочисленных проектов: «Здоровье», «Здравоохранение»). В прошлом, в таком регулировании возможно и был смысл, так как количество частных медицинских организаций в системе ОМС было небольшим.
Однако, в настоящее время невозможность использования средств ОМС на медицинское оборудование дороже 100,000 рублей значительно снижает возможности вовлечения частных медицинских организаций в процесс оказания помощи в системе ОМС.
Возможность использования средств полученных по системе диагностически-связанных групп в Европе для закупки дорогостоящего оборудования была проанализирована Scheller-Kreinsen с соавторами (Scheller-Kreinsen 2011):
- Страны, в которых затраты на оборудование входят в тарифы: Австрия, Англия, Эстония, Финляндия, Франция (не полностью), Голландия, Польша (не полностью), Швеция;
- Страны, в которых затраты на оборудование на входят в тарифы: Германия и Ирландия.
В России, необходимо разрешение частным медицинским организациям расходовать средства, полученные в системе ОМС на любые цели (в том числе, на закупку основных средств, ремонт, выплату дивидендов).
Необходимо планомерное включение всех затрат в структуру тарифа на оказание медицинской помощи (как для частных, так и для бюджетных медицинских организаций) для полного перехода на одноканальное финансирование.
Наполнение системы ОМС рассматривается в статье 3 «Финансирование системы здравоохранения».
Дополнительный тариф для дорогостоящих изделий, процедур и лекарств
Важным технологическим аспектом хорошо отлаженной системы КСГ является возможность использования дополнительного тарифа на оплату дорогостоящих изделий, процедур и лекарств. Во всех странах с системой оплаты законченного случаях через диагностически-связанные группы (DRG, аналог КСГ) действует такой механизм:
- Англия: High Cost Device List and High Cost Drug List – списки изделий и лекарств, которые должны оплачиваться сверх тарифа, утверждаются администратором системы DRG, тарифы не установлены на национальном уровне;
- Германия: ZE List – списки изделий, процедур и лекарств утверждаются на национальном уровне. Большинство (но не все) позиции имеют национальный тариф;
- Франция: LPPR List – списки имплантируемых и инвазивных неимплантируемых изделий утверждаются на национальном уровне. Также на национальном уровне утверждается тариф для них.
Число таких изделий, процедур и лекарств может быть небольшим. Например, в Англии всего лишь 32 медицинских изделия включены в такой список (High Cost Device List).
В российской модели уже предусмотрен подобный механизм, при котором возможно использование двух КСГ в рамках одной госпитализации, при которой одна из КСГ применяется для дорогостоящих реанимационных процедур (с 2020 года - экстракорпоральная мембранная оксигенация, баллонная внутриаортальная контрпульсация, реинфузия аутокрови) или диализа, а другая (основная) - для лечения основного заболевания. Необходимо совершенствование этой практики, что должно привести к созданию полноценного перечня дорогостоящих изделий, процедур и лекарств, которые должны оплачиваться по дополнительному тарифу сверх КСГ.
Необходимо создание перечня дорогостоящих изделий, процедур и лекарств, которые должны оплачиваться по дополнительному тарифу сверх КСГ. Необходима разработка подходов к разработке такого перечня и критериев включения технологий в него.
Оплата по дополнительному тарифу может быть сделана разными способами. В Европейских странах используются следующие механизмы:
- Англия: тарифы на изделия и лекарства не устанавливается в рамках списка на дополнительную оплату. Изделия закупаются и цена устанавливается на этапе закупки. В последние годы Англия последовательно внедряет централизованную закупку таких изделий на национальном уровне;
- Германия: на большую часть (но не на все) дорогостоящих изделий, процедур и лекарств установлен национальный тариф. Тариф определяется по процедурному коду (OPS). Тариф устанавливается на основе ежегодного анализа реальных затрат на каждую категорию;
- Франция: тариф устанавливается на национальном уровне по каждому изделию или лекарству. Процедура наиболее сложная в Европе. По каждому изделию или лекарству проводится сложная оценка медицинской технологии (ОМТ). Тариф устанавливается по каждому бренду или (в случае когда имеется уже много брендов одного класса) по классу технологий. Чем более высокая добавленная клиническая ценность доказана в ОМТ, тем более высокий тариф может быть установлен. Тарифы устанавливаются в процессе переговоров между государственной комиссией и производителями.
Техническое совершенствование системы КСГ (создание электронного группировщика, «точек отсечения» для изменения тарифа, правил оплаты для ранней повторной госпитализации)
В настоящее время, группировщик КСГ существует в виде файла в формате Microsoft Excel. При небольшом числе групп и простых правилах отнесения случая к КСГ этого может быть достаточно. Однако при развитии системы этого будет совершенно недостаточно. Во всех развитых системах диагностически-связанных групп существует ИТ-решение (программа на компьютере или в сети Интернет) для группировщика. Также в системе должно иметься руководство, которое детально объясняет группировку по каждой КСГ. Может существовать несколько разработчиков электронных группировщиков в стране (но действующих по единым правилам, разработанным администратором системы КСГ).
Другим важным техническим аспектом системы КСГ является наличие «точек отсечения» для изменения тарифа на оплату (trim points). Существуют верхние и нижние «точки отсечения». Они могут устанавливаться по числу дней госпитализации или реальным затратам организации. Наиболее частный подход – с использованием дней госпитализации. Например, основной тариф на оплату по КСГ А – 100,000 рублей. Однако, этот тариф распространяется только на длительность госпитализации от 5 до 15 дней. Если фактическая длительность госпитализации меньше пяти дней (например, больной имел меньшую чем обычно тяжесть состояния), то больница получает несколько уменьшенный тариф. Если длительность превышает 15 дней, то больница получает небольшую доплату за каждый дополнительный день пребывания в стационаре. «Точки отсечения» в системе КСГ должны определяться индивидуально для каждой группы на основе статистического анализа данных. В сегодняшней модели определены сверхдлительные случаи лечения (свыше 30 или 45 дней), для которых может применяться поправочный коэффициент сложности лечения. Однако, такой подход является достаточно грубым и неоптимальным. «Точки отсечения» должны определяться индивидуально для каждой КСГ по данным статистического анализа данных о затратах медицинских организаций.
Необходима разработка ИТ-решения для группировщика системы КСГ и разработка «точек отсечения» для КСГ.
Еще одной типичной проблемой систем диагностически-связанных групп является стремление выписать больного раньше положенного срока для сбережения части полученных средств. Для борьбы с этим в большом числе стран внедрено правило, при котором повторная госпитализации с тем же заболеванием или осложнением предыдущего лечения в течение 30 дней с момента выписки не оплачивается больнице или оплачивается по уменьшенному тарифу. Возможно применение похожего подхода и в России.
Повышение прозрачности системы КСГ
Для повышения прозрачности системы необходимо предпринять ряд шагов:
- Ежегодно публиковать отчет о методологическом подходе к разработке системы КСГ;
- Публиковать список медицинских организаций, которые предоставляют данные для расчета тарифов КСГ;
- Ежегодно публиковать данные о средних затратах и структуре затрат по всем КСГ в организациях, которые предоставляют данные для расчета тарифов КСГ.
Постепенное увеличение числа КСГ
Во всем мире, страны переходят на системы с большим числом групп, в основном для того, чтобы предложить более адекватную оплату сложных случаев (множество сопутствующих заболеваний) и случаев с осложнениями. В таким системах (например, HRG4+ в Англии), имеется основная «родительская» группа и несколько (обычно четыре) подгрупп в зависимости от уровня сложности и наличия осложнений.
Также, постепенный перевод оплаты ВМП на систему КСГ (см ниже) приведет к значительному росту числа КСГ (в 2020 году: 364 КСГ в стационарных условиях и 153 КСГ в условиях дневного стационара).
Необходимо проводить планомерную работу по увеличению числа КСГ для адекватного финансирования сложных случаев и случаев с наличием осложнений.
Стимулирование снижения длительности госпитализации и развития хирургии и процедур одного дня через систему КСГ
Внедрение системы КСГ в России уже привело к снижению средней длительности госпитализации в рамках специализированной помощи (при этом не было зафиксировано снижения длительности госпитализации в рамках высокотехнологичной помощи). Механизмом стимулирования снижения длительности госпитализации и развития хирургии и процедур одного дня является установление единого тарифа на некоторые КСГ в рамках круглосуточного и дневного стационара. То есть больница получает одинаковое финансирование за выполнение процедуры в течение одного дня и за госпитализацию на несколько дней.
Такой подход активно применяется в Англии, где установлены одинаковые тарифы для большинства диагностически-связанных групп для плановой госпитализации (несколько дней) и выполнение процедуры в течение одного дня, без нахождения больного ночью в больнице. Также похожий механизм используется в Дании.
В России, можно применять подобный механизм для конкретных КСГ, которые используются в клинических областях с развитыми стационар-замещающими технологиями.
Также необходима более тонкая настройка механизма определения минимального срока пребывания в стационаре по каждой КСГ и размера пониженного тарифа (в настоящее время это определено в методических рекомендациях как прерваная госпитализация). В настоящее время для большей части КСГ используется минимальный срок пребывания три дня. Необходимо установление минимальной «точки отсечения» (если вообще необходимо) индивидуально для каждой КСГ.
Радикальное изменение размера и механизма или отмена санкций страховых медицинских организаций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
Страховые медицинские организации могут накладывать значительные санкции за нарушения со стороны медицинских организаций, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. В настоящее время эта функция превратилась в чисто бюрократическое упражнение, без какого-то систематического влияния на улучшение качества оказания медицинской помощи.
Необходимо радикальное изменение размера или полная отмена санкций страховых медицинских организаций в сегодняшнем виде за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Отмена санкций может также привести к перераспределнию значительных средств (около 1.9 млрд. рублей в 2019 по данным ФОМС) от страховых медицинских организаций обратно к медицинским организациям.
Очевидно, что управление и контроль качества оказания медицинской помощи необходим, однако его форма должна быть радикально изменена. Необходимые подходы к управлению и контролю качества оказания медицинской помощи, а также роль страховых компаний будут рассмотрены в отдельных статьях.
Совершенствование системы оплаты высокотехнологичной помощи – постепенный перевод на оплату через КСГ
Оплата через систему КСГ является более совершенной по сравнению с имеющейся системой оплаты ВМП, когда за законченный случай ведется оплата по фиксированному тарифу. Такой тариф не отражает сложности случая, наличия осложнений у пациента, и в итоге не гарантирует справедливую оплату медицинской помощи (в каких-то случаях тариф достаточен, в других – недостаточен или избыточен).
Необходим постепенный перевод оплаты ВМП на систему КСГ вместо оплаты по фиксированному тарифу. Это может происходить в том случае, когда будет налажено адекватное ежегодное обновление системы КСГ на основании реальных данных о затратах медицинских организаций и полноценно введен механизм дополнительного тарифа на дорогостоящие медицинские изделия, процедуры и лекарственные препараты (так как большое количество таких изделий и лекарств сегодня включено в систему ВМП).
Усиление работы организаций, занимающихся развитием системы КСГ
Администрирование системы КСГ – сложная техническая задача, которая требует наличия достаточных профессиональных ресурсов. Необходимо значительное расширение и обучение штата организаций, занимающихся разработкой системы КСГ. Важным является международное сотрудничество для перенятия лучших профессиональных подходов и обучения сотрудников (например, в рамках ведущий ассоциации Patient Classification Systems International).
Новые методы оплаты (оплата за результат, оплата за качество оказанных услуг) на сегодняшний момент не являются наиболее актуальными и могут быть рассмотрены в будущем
В России и во всем мире значительное место в обсуждении новых методов оплаты выделяется методам оплаты за результат (например, при достижении определенный показателей у больного) или оплату за качественное выполнение медицинских услуг.
Методы оплаты за результат очень сложны во внедрении, прежде всего, потому что необходимо приложить значительные усилия для точного измерения клинического исхода у пациента. Большинство наиболее развитых стран мира не могут этого добиться. Такие подходы для России, при текущем состоянии дел в управлении здравоохранением, доступности данных, не являются своевременными. Эти подходы можно рассмотреть в будущем.
Другой тип подходов – оплата за качество оказания медицинской помощи. Во-первых, такие подходы занимают максимум только несколько процентов от общего объема полученных больницей ресурсов в Европейских странах в лучшем случае. Даже самые передовые страны (Англия, Германия, Франция) только в ограниченном виде внедрили такие подходы.
В целом, рекомендуется сначала довести до следующего профессионального уровня существующую систему КСГ и реформировать методы оплаты ВМП для обеспечения адекватного, справедливого финансирования медицинской помощи и затем переходить к испытаниям и внедрению еще более инновационных механизмов стимулирования оказания качественной медицинской помощи.
Финансирование инновационных методов лечения без достаточных доказательств эффективности и безопасности не рационально в российских условиях
Многие экономически развитые страны мира устанавливают программы, при котором совмещается временная оплата медицинской помощи и получение новых клинических данных об эффективности и безопасности медицинских технологий (coverage with evidence development schemes, CED). Представляется, что в российских экономических реалиях такие подходы не рациональны. Только доказанные методы лечения должны включаться в гарантии системы здравоохранения и финансироваться за счет системы ОМС и бюджетов.
Реформирование подхода к формированию гарантий системы здравоохранения
Основная цель системы оплаты - справедливая компенсация расходов медицинских организаций. В большинстве стран система оплаты медицинской помощи не связана или только частично связана с определением гарантий системы здравоохранения.
Администрирование системы оплаты состоит из нескольких основных элементов: создание процедурного (номенклатурного) кода, создание или изменение КСГ, установление тарифа.
В большинстве стран создание кода номенклатуры не требует доказательств эффективности или безопасности. Такие страны включают Данию, Англию, Германию, Норвегию, Финляндию, Швецию, Швейцарию.
В других странах, создание процедурного кода для инновационных методов – сложный процесс на основе оценки медицинской технологии. Такие страны включают Австрию, Голландию, Польшу, Францию.
Рекомендации приведенные выше справедливы, если параллельно с совершенствованием системы оплаты больничной помощи будет проведена реформа формирование гарантий системы здравоохранения. Такие подходы существуют для высокотехнологичной помощи (хотя и нуждаются в совершенствовании), но в принципе отсутствуют для специализированной помощи. Вопрос формирования гарантий системы здравоохранения находится за пределами задач настоящей статьи, однако краткое описание возможного подхода приводится ниже. Если подобной системы не будет внедрено, значит будет необходимо создание механизма оценки медицинских технологий для инновационных, дорогостоящих или с известной неэффективностью медицинских услуг, медицинских изделий и лекарственных препаратов на этапе создания кода номенклатуры работ и услуг (например, по типу подхода в Голландии).
Фокус новой системы может быть на новых, дорогостоящих услугах и медицинских технологиях. Небольшие модификации уже используемых методов могут не требовать анализа. Можно начинать использование новой системы для наиболее дорогостоящих услуг и технологий, и постепенно расширять ее использование на все инновации, поступающие на российский рынок и предлагаемые для гарантий системы здравоохранения. Более детально эти предложения рассмотрены в статье 4 «Гарантированная помощь в системе здравоохранения» настоящего проекта.
В основе новой системы должна лежать оценка медицинских технологий с использованием методов «доказательной медицины» и клинико-экономического анализа. Анализ эффективности и безопасности должен применяться ко всем оцениваемым услугам и технологиям, а клинико-экономический анализ может применяться только для услуг и технологий, для которых эффективность и безопасность являются доказанными и которые имеют большое влияние на бюджет.
В новой системе необходимо введения два новых ограничительных перечня, регламентирующих на федеральном уровне гарантии системы здравоохранения по результатам проведенного анализа. Первый – перечень одобренных медицинских услуг с показаниями к использованию («положительный перечень»). Второй документ – перечень запрещенных медицинских услуг. Оба перечня имеют преимущества по отношению к любым другим документам и перечням, регламентирующим оказание медицинской помощи и гарантии системы здравоохранения.
В новой системе, заявитель отправляет предварительную заявку в уполномоченный орган. Заявка должна содержать описание технологии или медицинской услуги, краткую характеристику имеющихся доказательств (например, рандомизированные контролируемые исследования), описание клинической проблемы, наличие альтернативного лечения или диагностики. Уполномоченный орган проверяет достоверность предоставленных сведений и предоставляет информацию для рассмотрения профильной комисией по опредению гарантий системы здравоохранения. На регулярных заседаниях комиссия обсуждает поступившие заявки и отбирает заявки для дальнейшей работы. Для дальнейшей работы отбираются заявки по услугам и технологиям, которые имеют большое значение для системы здравоохранения, из областей с отсутствием эффективного лечения, при наличии достаточных клинических доказательств для рассмотрения. Технологии на ранней стадии разработки, без полноценных исследований, подтверждающих их эффективность и безопасность, отклоняются комиссией.
Если предварительная заявка удовлетворяет необходимым требованиям, заявитель подготавливает полноценное досье согласно установленного образца. Досье должно включать информацию о заболевании, существующих методах диагностики и лечения и их ограничениях, описание предлагаемой услуги или технологии, данные систематического обзора эффективности и безопасности, расчет количества пациентов, которым может потребоваться выполнение этой услуги в РФ, организационные требования к использованию услуги или технологии.
Досье оценивается одной из нескольких уполномоченных экспертных организаций. Если требуется, экспертная организация проводит дополнительный анализ или запрашивает дополнительный анализ у заявителя. Предварительные версии отчета и рекомендации для принятия решения должны быть доступны для публичного экспертного обсуждения.
На регулярных заседаниях уполномоченная комиссия принимает решение о включении медицинской услуги или технологии в один из перечней. При включении, четко указываются показания для использования (возрастная группа, наименование услуги, стадия или форма заболевания, дополнительные клинические критерии и др.). Критерии принятия решения должны быть разработаны.
При положительном заключении комиссии, новая медицинская услуга автоматически включается во все необходимые документы и перечни, регламентирующие оказание медицинской помощи: номенклатуру работ и услуг в здравоохранении, систему оплаты по КСГ или перечень ВМП, клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи, и др. Для ускорения процесса уполномоченная комиссия подготавливает соответствующие рекомендации для ответственных комиссий и организаций. При включении одобренной услуги в подчиненные документы и перечни, регламентирующие оказание медицинской помощи, предоставление новых данных об эффективности, безопасности, и затратной эффективности не требуется.
Таким образом, создается единый, стройный процесс внедрения инноваций в систему здравоохранения на основе принципов «доказательной медицины» и клинико-экономического анализа. При этом действует принцип «единого окна», при котором одно решение должно привести к внедрению услуги или технологии во все необходимые перечни и списки, взамен множества отдельных решений, принимаемых сегодня.
Такая модель повторяет наиболее успешные подходы по включению новых методов в гарантии систем здравоохранения Европейских стран:
- Программа «Новые методы» в Норвегии («New methods») при которой все инновации проходят оценку медицинских технологий на национальном или больничном уровнях перед решением плательщика об их внедрении;
- Исключение необоснованных методов из страхового покрытия в Германии – методы включаются в «положительные» и «негативные» перечни по результатам оценки медицинской технологии;
- Решения об использовании дорогостоящих методов национальным плательщиком в Англии – NHS England;
- Решения о включении концептуально новых методов в базовую программу медицинского страхования в Голландии.
Благодарности
Автор благодарит за комментарии директора «Петербургского медицинского форума» С.А.Ануфриева.
Список литературы
Bredenkamp, Caryn, Sarah Bales, and Kristiina Kahur, eds. 2020. Transition to Diagnosis-Related Group (DRG) Payments for Health: Lessons from Case Studies. International Development in Focus. Washington, DC: World Bank.
Busse Reinhard, Geissler Alexander, Quentin Wilm and Wiley Miriam. Diagnosis-related groups in Europe. European Observatory on Health Systems and Policies Series. 2011. 538 pages.
Langenbrunner JC, Wiley MM. Hospital payment mechanisms: theory and practice in transition countries. In: McKee M, Healy J, eds. Hospitals in a changing Europe. Buckingham, Open University Press, 2002:150–176.
OECD. Better ways to pay for health care. June 2016.
Scheller-Kreinsen D, Quentin W, Busse R. DRG-based hospital payment systems and technological innovation in 12 European countries. Value Health. 2011;14(8):1166‐1172.
Авксентьева М.В., Салахутдинова С.К. Клинико-статистические группы (КСГ) как новый метод оплаты стационарной и стационарозамещающей помощи в Российской Федерации. Лекарственный вестник. № 2 (62) 2016 Том 10. С. 31-36.
Лазарева М.Л., Железнякова И.А., Авксентьева М.В., Федяев Д.В., Зуев А.В., Ледовских Ю.А., Семакова Е.В., Омельяновский В.В. Основные изменения в российской модели клинико-статистических групп в 2020 году. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2020; (1):19–29.
Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21.02.2020 № 2493/26–1/и «В дополнение к Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования».
Сура М.В. Клинико-статистические группы в системе ОМС. Возможности оплаты медицинской помощи пациентам, нуждающимся в назначении генно-инженерной биологической терапии. Медицинские технологии, оценка и выбор. №1, 2016, С. 24-34.
Сура М. В. Вопросы региональной адаптации системы оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования с применением клинико-статистических групп. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2017; 4(30): 11–20.
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.
Подтверждаю