Все страны мира каким-то образом регулируют то, к каким видам диагностики, профилактики, лечения имеют доступ пациенты. Ни одна система не может позволить доступ к любым видам лечения, включая ультра-дорогие лекарственные средства или медицинские технологии. В англоязычной литературе то, что гарантируется системой здравоохранения обычно называется «health benefits». На русском языке это может звучать как «льготы». Но мы предпочитаем термины «гарантии системы здравоохранения», «программа гарантий» или «гарантированная медицинская помощь», которые будут использоваться взаимозаменяемо в этой статье.

ВОЗ предложила трехмерную систему описания гарантий системы здравоохранения (Kutzin 2017):

• Население – кто охвачен помощью?
• Услуги – какие услуги предоставляются?
• Финансирование – за что пациентам приходится доплачивать?

Трехмерная схема представлена в виде куба (см ниже). Эта схема является удобным руководством для обсуждения гарантий системы здравоохранения.

В настоящей статье мы будет фокусироваться только на оси «услуг»: какие услуги должны предоставляться системой здравоохранения? Каково должно быть наполнение гарантий системы здравоохранения?

Определенная каким-то органом гарантированная медицинская помощь является ключевым инструментом регулирования системы здравоохранения и обеспечения всеобщего доступа к медицине (universal health coverage). Если программа гарантий включает необоснованные профилактические, диагностические и лечебные методы, то это ведет к невозможности потратить эти финансовые ресурсы на медицинскую помощь, которая будет способствовать достижению целей системы здравоохранения (opportunity cost).

Очень важным является то, что очень часто для индивидуальных медицинских услуг, технологий и лекарственны препаратов имеются показания для применения (conditions for access). Например, в Англии робот-ассистированная хирургия была одобрена по двум показаниям, но не одобрена по четырем другим. Это значит, что плательщик готов платить за процедур только по одобренным показаниям. Необходимость четко определять условия доступа ко многим методам лечения определяется тем, что один и тот же лечебный метод или лекарственный препарат может применяться при совершенно разных заболеваниях, но иметь совершенно разную эффективность или затратную эффективность.

В идеале, потребности в медицинских услугах должны определяться на основе анализа потребности населения, бремени болезней (заболеваемость, смертность, влияние на качество жизни, затраты), анализа эффективности на оснований данных исследований, анализа затратной эффективности (какую пользу приносит услуга за определенные деньги) и анализа влияния на бюджет (во сколько обойдется внедрение этой технологии).

Гарантии системы здравоохранения определены совершенно по-разному в разных странах:

• В Германии, наполнение больничной помощи практические не регулируется. Какие методы использовать в процессе оказания помощи остается на усмотрение врачей. Только несколько десятков методов исключены из оказания помощи на основе директив национальной организации Federal Joint Committee, которая включает представителей ассоциаций страховых компаний, больниц и врачей. Наполнение амбулаторной помощи, наоборот строго регулируется. Каждый метод лечения или диагностики должен быть включен в специальный каталог услуг EBM, который обновляется каждый квартал. Включение каждого метода требует оценки медицинской технологии (ОМТ) и заключения Federal Joint Committee. Клинические рекомендации носят только рекомендательный характер. Амбулаторные лекарственные препараты требуют оценки медицинской технологии на национальном уровне;
• В Англии, большая часть процедур не требует особого разрешения для использования. Однако, по большинству заболеваний и отдельным медицинским процедурам независимая организация National Institute for Health and Care Excellence (NICE) разрабатывает научно-обоснованные клинические рекомендации или оценки медицинской технологии. Данные рекомендации, как правило, широко внедряются в процесс оказания медицинской помощи. Все лекарства требуют оценки медицинской технологии на национальном уровне. Дополнительно, для дорогостоящих медицинских процедур, национальный (NHS England) или региональный (Clinical Commissioning Groups) плательщик проводит дополнительную оценку медицинской технологии и может запретить или ограничить использование технологии;
• В Италии, наполнение больничной помощи практически не регулируется, за исключение отдельных рекомендаций от местных органов управления здравоохранением. На национальном уровне ведется каталог гарантированных амбулаторных услуг (Essential Levels of Care, LEA). Все лекарства требуют оценки медицинской технологии на национальном уровне.

В большом числе стран, принятие решений о гарантиях системы здравоохранения достаточно прозрачные: можно ознакомиться с результатам оценки медицинской технологии, решением комиссии и др.

Как сегодня определяются гарантии системы здравоохранения в России?

Основные элементы гарантированной медицинской помощи включают:

• Включение новых видов медицинской помощи в перечень видов высокотехнологичной помощи (ВМП) (Приказ Минздрава №484н);
• Включение лекарственных средств в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения (Постановление Правительства РФ №871);
• Внесение лекарственных средств в перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций (Постановление Правительства РФ №871);
• Внесение лекарственных препаратов в перечень лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом и других заболеваний (перечень дорогостоящих лекарственных препаратов) (Постановление Правительства РФ №871);
• Включение медицинских изделий в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (Постановление Правительства РФ №968);
• Включение медицинских изделий в перечень медицинских изделий, отпускаемых по рецептам на медицинские изделия при предоставлении набора социальных услуг (Постановление Правительства РФ №968);
• Включение диагностических методов в порядок проведения профилактических осмотров и диспансеризации (Приказ Минздрава №124н от 13 марта 2019 года);
• Разработка стандартов оказания медицинской помощи, утвержденных Минздравом РФ (Приказ Минздрава №53н от 8 февраля 2018 года);
• Дополнительное лекарственное обеспечение больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в амбулаторных условиях (государственная программа РФ «Развитие здравоохранения»).

Вспомогательными, но важными процессами в контексте определения гарантий являются включение медицинских услуг в Номенклатуру работ и услуг в здравоохранении (приказ Минздрава №804-н от 13.10.2017 года) и разработка клинических рекомендаций (Приказ Минздрава №103н 28 февраля 2019 года).

Основными проблемами при определении гарантированной медицинской помощи являются:

• Отсутствие определения гарантированной медицинской помощи для некоторых видов помощи: наименее регулируемой областью является специализированная и амбулаторно-поликлиническая помощь;
• Отсутствие определения четких условий доступа (показаний) к медицинским услугам и лекарственным средствам: например, перечень ВМП содержит очень ограниченное определение показаний (в основном – только диагноз), то же применимо и к большей части специализированной помощи, лекарственным препаратам (показания для финансирования вообще не используются в практике);
• Отсутствие единого источника детальной информации о гарантированной медицинской помощи с описанием условий доступа к ней: назначая лекарственные препараты, врач сверяется с клиническими рекомендациями и перечнями, но у него отсутствует информация о том, при каких конкретно показаниях этот препарат разрешен, на какой срок и в каких дозах;
• Отсутствие прозрачности при принятии решений по некоторым гарантиям: заявки на включение новых методов не являются публичными; не являются публичными протоколы заседаний комиссий, принимающих решения; график обновления ключевых документов часто не является публичным;
• Отсутствие четких научных критериев принятия решений: отсутствуют методические рекомендации и четкие критерии включения новых методов. Это применимо как для медицинских услуг, методов ВМП, так и для лекарственных препаратов;
• Не полноценное использование подходов «доказательной медицины» и клинико-экономического анализа при включении новых методов;
• Фокус на клинические рекомендации как один из основополагающих критериев для включения новых методов в гарантированную медицинскую помощь;
• Отсутствие эффективного механизма пересмотра программ для исключения неэффективных или необоснованных методов.

Отсутствие определения гарантированной медицинской помощи для некоторых видов помощи

Для специализированной (обычная больничная помощь) и амбулаторно-поликлинической помощи гарантии определены ограниченно. Основным элементом регулирования в настоящее время являются стандарты оказания медицинской помощи (в будущем – клинические рекомендации).

Также некими дополнительными элементами регулирования являются номенклатура работ и услуг в здравоохранения и клинические рекомендации.

Проблема с использованием стандартов оказания медицинской помощи состоит в том, что не все их положения разработаны в соответствии с принципами «доказательной медицины», при разработке не учитывается финансовый аспект использования технологий.

Номенклатура работ и услуг в здравоохранении также не может быть использована для определения гарантий системы здравоохранения. Ее основная задача должна быть в отслеживании объема выполняемых процедур в системе здравоохранения. Для Номенклатуры должен существовать простой механизм ежегодного обновления. Номенклатура должна отражать все реально используемые методы диагностики и лечения в рамках амбулаторно-поликлинической, специализированной и высокотехнологичной помощи. Включение новых кодов в Номенклатуру должно производиться при подаче заявления от любого заявителя в системе здравоохранения (включая производителей медицинских изделий), на основании анализа технологического и клинического отличия предлагаемой процедуры от уже включенных процедур. Данные об эффективности или безопасности услуг не должны требоваться и применяться для разработки Номенклатуры (это опыт всех стран, где для кодов Номенклатуры не устанавливаются тарифы; более сложная процедура в Европе существует в Бельгии, Польше и Франции). Примерами детальной номенклатуры являются немецкая (Operation and Procedure Classification System, OPS) или швейцарская (Schweizerische Operationsklassifikation, CHOP) системы.

Клинические рекомендации также не могут являться основной гарантированной медицинской помощи, так как не все их положения разработаны в соответствии с принципами «доказательной медицины», при их разработке не учитывается финансовый аспект использования технологий, зачастую показания для предлагаемых технологий и препаратов очень широкие (шире, чем в большинстве стран мира) – это свидетельствует о том, что разработчики не достаточно критично подходят к формированию рекомендаций. Это в целом необходимый элемент для информирования врачей о надлежащей клинической практике, однако нигде в мире клинические рекомендации не являются основой для гарантированной медицинской помощи.

Еще одним непрямым механизмом регулирования гарантий является механизм оплаты медицинской помощи. Например, если тариф клинико-статистической группы (КСГ) 100 000 рублей, то новый вид помощи который стоит 300 000 рублей вряд ли будет использован до тех пор, пока тариф не будет покрывать эту стоимость (например, не будет создана новая КСГ или процедура не будет перенесена в более затратную КСГ). Система оплаты медицинской помощи по КСГ также не должна является элементом регулирования гарантий системы здравоохранения. Единственная задача системы КСГ – обеспечить справедливую оплату медицинской помощи. Изменения системы КСГ должно проводиться исключительно на основе данных о затратах медицинских организаций. Данные об эффективности или безопасности услуг не должны требоваться и применяться для разработки системы КСГ.

Опыт большинства стран мира показывает, что невозможно регулировать всю больничную и амбулаторно-поликлиническую помощь. Это просто невозможно технически. В большинстве стран, решения о том, как диагностировать и лечить то или иное заболевание принимается лечащим врачом. Однако в большинстве развитых стран мира государственные органы пытаются каким-то образом регулировать все новые предлагаемые методы диагностики и лечения и дорогостоящие методы. Наши рекомендации по изменению подхода в России представлены в разделе «Рекомендации».

Отсутствие определения четких условий доступа (показаний)

Это одно из главных слабых мест существующего подхода к определению гарантий системы здравоохранения в России. Очень четкое определение категории больных у которых может применять услуга (заболевание, форма или стадия болезни, дополнительные диагностические критерии, наличие определенных сопутсвующих заболеваний, уровень контроля за заболеванием и другое) позволит значительно оптимизировать предоставление медицинских услуг и лекарственных препаратов.

Отсутствие единого источника детальной информации о гарантированной медицинской помощи

Для успешного регулирования гарантированной медицинской помощи необходим единый источник информации. Такой источник должен ответить на подобные вопросы:

• Например, по каким показаниям и в каких режимах / дозах одобрен в России к использованию препатат адалимумаб?
• Разрешена ли к проведению бариатрическая хирургия (для лечения ожирения), если да, то какой вид хирургии, и по каким показаниям (пороговый индекс массы дела, наличие диабета)?
• Разрешена ли к использованию робот-ассистированная хирургия и если да, то по каким показаниям (простатэктомия, частичная резекция почки, и др.)?

Отсутствие прозрачности при принятии решений по некоторым гарантиям

Наиболее «закрытые процессы»: обновление программы ВМП, обновление перечня медицинских изделий, имплантируемых в организм человека.

Отсутствие прозрачности приводит к отсутствию обратной связи и контроля профессиональным сообществом и сообществом пациентов над принимаемыми решениями, принятию решений в условиях возможного конфликта интересов. Во многих странах мира принимаемые решения предлагаются для всеобщего ознакомления и комментариев перед официальным утверждением.

Не все процессы по определению гарантий системы здравоохранения в России являются не прозрачными. Наиболее прозрачные процессы – обновление ПЖНВЛС, перечня дорогостоящих лекарственных препаратов и других перечней лекарственных препаратов. Все протоколы заседаний комиссии опубликованы в сети Интернет с данными по голосованию каждого члена комиссии, все заседания транслируются в «живом» режиме онлайн.

Российский опыт по ведению ПЖНВЛС в плане прозрачности, использованию принципов «доказательной медицины» и клинико-экономического анализа должен быть перенесен на другие области определения гарантированной медицинской помощи.

Отсутствие четких научных критериев принятия решений

Наличие четких критериев принятия решений позволяет добиться справедливости при определений гарантий системы здравоохранения. Перед любой системой встают подобные вопросы:

• Нужно ли оплачивать лечение стоимостью восемьдесят миллионов рублей 20 больным с ультра-редким заболеванием?
• Нужно ли оплачивать онкологический препарат, который продлевает жизнь на три месяца но стоит один миллион рублей на пациента?
• Что выбрать: лечение 20 больных ультра-редким заболеванием или лечение 10 000 больных сердечной недостаточностью?

Как правило, нет одного критерия, который будет достаточен для принятия решений (например, эффективность в продлении жизни – это ведь смотря сколько стоит такое лечение?). Большинство стран приходит к принятию решений на основе множественных критериев (multicriteria decision analysis, MCDA).

Выбор критериев и установление неких твердых или мягких границ для каждого критерия (например, какое влияние на бюджет здравоохранения в миллионах рублей будет неприемлемым? Какое минимальное влияение на продолжительность жизни является приемлемым?) должно происходить на основе научного анализа, в том числе, предпочтений населения.

Сегодня в России не определены критерии для принятия решений по большинству гарантий. Это значит, что решения принимаются на основе установок, предпочтений, мнений членов соответствующих комиссий. Установление таких открытых критериев – сложная работа при большой доли политической смелости, так как четкое рационирование при принятии решений может быть не принято населением, это может казаться бесчеловечным, механистичным подходом, однако оно необходимо.

При этом, если такие критерии четко не определены (explicit criteria), это не значит что их нет. Они есть, но они не озвучены и в основном они существуют в головах у небольшой группы людей, принимающих решения (implicit criteria). Мы считаем, что в России необходима разработка четких критериев для принятия решения о включении и исключении методов из гарантированной медицинской помощи.

Неполноценное использование подходов «доказательной медицины» и клинико-экономического анализа

Обновление ПЖНВЛС, переченя дорогостоящих лекарственных препаратов и других перечней лекарственных препаратов, на сегодняшний день, является наиболее продвинутыми процессами, при которых эффективность и безопасность лекарств оценивается с использованием современных принципов «доказательной медицины» и клинико-экономического анализа. Для экспертизы заявок используется методология оценки медицинских технологий (по аналогии с большинством стран мира).

Однако, подходы «доказательной медицины» и клинико-экономического анализа используются не для всех элементов гарантированной медицинской помощи.

Специалисты в области «доказательной медицины» (Общество специалистов доказательной медицины, ОСДМ) часто обращают внимание на наиболее вопиющие случаи включения необоснованных методов в программу государственных гарантий, который приводят к ненужным расходам, перегрузке системы оказания медицинской помощи. Примером таких необоснованных гарантий является диспансеризация населения: польза для некоторой части используемых методов не является доказанной, необходимо радикальное сокращение программы профилактических осмотров и диспансеризации, что помимо других выгод приведет к значительной разгрузке амбулаторного звена.

Фокус на клинические рекомендации как один из основополагающих критериев для включения новых методов в гарантированную медицинскую помощь

Мы считаем, что абсолютно не обоснованно определять гарантированную медицинскую помощь на основе клинических рекомендаций.

Клинические рекомендации во всем мире являются важным руководством для практикующих врачей относительно наиболее оптимального подхода к лечению и диагностике заболеваний, однако нигде в мире клинические рекомендации не являются ключевым фактором при принятии решений о включении новых методов в гарантированную медицинскую помощь.

Главная претензия в чрезмерно большой роли клинических рекомендаций при принятии решений состоит в том, что методы создания рекомендаций (насколько полно использовались принципы «доказательной медицины») и отсутствие конфликта интересов невозможно оценить. Также клинические рекомендации не учитывают аспект финансирования медицинских услуг и лекарственных препаратов. Поэтому клинические рекомендации должны играть исключительно вспомогательную роль при принятия решений.

В большинстве стран мира при принятии решений о включении новых методов в гарантированную медицинскую помощь анализируется наличие рекомендации в отношении конкретной процедуры или лекарственного препарата в клинических рекомендациях, однако такие рекомендации имеют только второстепенный характер, так как основной упор при принятии решений делается на самостоятельный анализ данных об эффективности, безопасности и затратной эффективности нового метода (обычно на основе оценки медицинской технологии).

Отсутствие эффективного механизма пересмотра гарантий системы здравоохранения

Несмотря на то, что существует формальный механизм исключения методов и лекарственных препаратов из программы гарантий, этот механизм используется в недостаточной степени. Это может быть связано с тем, что основной фокус заявителей и экспертных организаций находится на включении новых методов. При этом отсутствуют систематические действия по пересмотру списков и перечней и исключению из него неэффективных, устаревших, не безопасных, не затратно-эффективных услуг и лекарственных препаратов.

Не во всех странах существует такой механизм пересмотра. Однако, в России при достаточно низком уровне расходов на оказание медицинской помощи необходимость такого пересмотра является критичной.

Примером может служить работа по регулярному пересмотру перечня медицинских процедур, которые входят в базовую программу медицинского страхования в Нидерландах, когда ежегодно необходимость сохранения в базовой программе медицинского страхования целых групп методов (например, в области кардиологии, нефрологии и так далее). Этот анализ помогает выявить методы, которые должны быть исключены из страхового покрытия.

Рекомендации

1. Создать новую систему внедрения новых медицинских услуг (процедур, операций, диагностических исследований) и медицинских изделий в гарантии системы здравоохранения

Предлагается создать систему внедрения новых медицинских услуг и медицинских изделий в гарантии системы здравоохранения. Для лекарственных препаратов он уже установлен в России (но также нуждается в некотором совершенствовании).

Фокус новой системы может быть на новых, дорогостоящих услугах и медицинских технологиях. Небольшие модификации уже используемых методов могут не требовать анализа. Можно начинать использование новой системы для наиболее дорогостоящих услуг и технологий, и постепенно расширять ее использование на все инновации, поступающие на российский рынок и предлагаемые для гарантий системы здравоохранения.

В основе новой системы должна лежать оценка медицинских технологий с использованием методов «доказательной медицины» и клинико-экономического анализа. Анализ эффективности и безопасности должен применяться ко всем оцениваемым услугам и технологиям, а клинико-экономический анализ может применяться только для услуг и технологий, для которых эффективность и безопасность являются доказанными и которые имеют большое влияние на бюджет.

В новой системе необходимо введения два новых ограничительных перечня, регламентирующих на федеральном уровне гарантии системы здравоохранения по результатам проведенного анализа. Первый – перечень одобренных медицинских услуг с показаниями к использованию («положительный перечень»). Второй документ – перечень запрещенных медицинских услуг. Оба перечня имеют преимущества по отношению к любым другим документам и перечням, регламентирующим оказание медицинской помощи и гарантии системы здравоохранения.

В новой системе, заявитель отправляет предварительную заявку в уполномоченный орган. Заявка должна содержать описание технологии или медицинской услуги, краткую характеристику имеющихся доказательств (например, рандомизированные контролируемые исследования), описание клинической проблемы, наличие альтернативного лечения или диагностики. Уполномоченный орган проверяет достоверность предоставленных сведений и предоставляет информацию для рассмотрения профильной комисией по опредению гарантий системы здравоохранения. На регулярных заседаниях комиссия обсуждает поступившие заявки и отбирает заявки для дальнейшей работы. Для дальнейшей работы отбираются заявки по услугам и технологиям, которые имеют большое значение для системы здравоохранения, из областей с отсутствием эффективного лечения, при наличии достаточных клинических доказательств для рассмотрения. Технологии на ранней стадии разработки, без полноценных исследований, подтверждающих их эффективность и безопасность, отклоняются комиссией.

Если предварительная заявка удовлетворяет необходимым требованиям, заявитель подготавливает полноценное досье согласно установленного образца. Досье должно включать информацию о заболевании, существующих методах диагностики и лечения и их ограничениях, описание предлагаемой услуги или технологии, данные систематического обзора эффективности и безопасности, расчет количества пациентов, которым может потребоваться выполнение этой услуги в РФ, организационные требования к использованию услуги или технологии.

Досье оценивается одной из нескольких уполномоченных экспертных организаций. Если требуется, экспертная организация проводит дополнительный анализ или запрашивает дополнительный анализ у заявителя. Предварительные версии отчета и рекомендации для принятия решения должны быть доступны для публичного экспертного обсуждения.

На регулярных заседаниях уполномоченная комиссия принимает решение о включении медицинской услуги или технологии в один из перечней. При включении, четко указываются показания для использования (возрастная группа, наименование услуги, стадия или форма заболевания, дополнительные клинические критерии и др.). Критерии принятия решения должны быть разработаны.

При положительном заключении комиссии, новая медицинская услуга автоматически включается во все необходимые документы и перечни, регламентирующие оказание медицинской помощи: номенклатуру работ и услуг в здравоохранении, систему оплаты по КСГ или перечень ВМП, клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи, и др. Для ускорения процесса уполномоченная комиссия подготавливает соответствующие рекомендации для ответственных комиссий и организаций. При включении одобренной услуги в подчиненные документы и перечни, регламентирующие оказание медицинской помощи, предоставление новых данных об эффективности, безопасности, и затратной эффективности не требуется.

Таким образом, создается единый, стройный процесс внедрения инноваций в систему здравоохранения на основе принципов «доказательной медицины» и клинико-экономического анализа. При этом действует принцип «единого окна», при котором одно решение должно привести к внедрению услуги или технологии во все необходимые перечни и списки, взамен множества отдельных решений, принимаемых сегодня.

Упрощенная концептуальная схема новой программы приведена на рисунке 2.

Такая модель повторяет наиболее успешные подходы по включению новых методов в гарантии систем здравоохранения Европейских стран:

• Программа «Новые методы» в Норвегии («New methods») при которой все инновации проходят оценку медицинских технологий на национальном или больничном уровнях перед решением плательщика об их внедрении;
• Исключение необоснованных методов из страхового покрытия в Германии – методы включаются в «положительные» и «негативные» перечни по результатам оценки медицинской технологии;
• Решения об использовании дорогостоящих методов национальным плательщиком в Англии – NHS England;
• Решения о включении концептуально новых методов в базовую программу медицинского страхования в Голландии.

Для лекарственных препаратов, сегодняшнюю модель необходимо дополнить национальным формуляром (см пункт 4 рекомендаций), перечнем запрещенных лекарственных препаратов для выписки или использования в рамках гарантий системы здравоохранения и системой постоянного пересмотра гарантий. В целом, может использоваться похожая схема, приведенная на рисунке 2 для медицинских услуг.

2. Гарантии системы здравоохранения для большой части медицинских услуг и лекарственных препаратов должны быть определены по конкретным показаниям

Включение большой части медицинских услуг, технологий и лекарственных препаратов в гарантии системы здравоохранения должно производиться исключительно по определенным показаниям. Только те показания, которые рассматривались при принятии решения о включении нового метода в систему гарантий, могут оплачиваться за счет системы ОМС или бюджета.

Такое требование может относиться к следующим видам услуг или лекарственных препаратов:

• Дорогостоящие медицинские услуги или лекарственные препараты;
• Медицинские услуги или лекарственные препараты с большим влиянием на бюджет;
• Дорогостоящие медицинские услуги или лекарственные препараты, обладающие доказанной эффективности, безопасностью и затратной эффективностью только по определенным показаниям.

Все существующие документы (ПЖНВЛС, перечень дорогостоящих лекарственных препаратов, перечень видов ВМП) необходимо дополнить указанием четких показаний для использования указанных технологий на основе ранее принятых решений. Возможно, что уточнение показаний потребует значительного анализа с использованием методологии оценки медицинских технологий.

3. Создать систему регулярного пересмотра существующих гарантий системы здравоохранения на основе принципов «доказательной медицины» и клинико-экономического анализа

Необходимо создать систему регулярного пересмотра существующих гарантий системы здравоохранения (медицинские услуги и лекарственные препараты) на основе принципов «доказательной медицины» и клинико-экономического анализа. Ежегодно должны определяться приоритеты для аудита. Они могут включать виды помощи и клинические области, в которых можно быстро добиться снижения затрат и нагрузки на систему здравоохранения, наиболее дорогостоящие методы или не очень дорогие, но массово применяемые методы. Одним из первых приоритетов должна являться программа профилактических осмотров и диспансеризации населения.

Должна быть определена методология такого пересмотра. В связи с большим объемом анализа, предпочтение должно отдаваться вторичным источникам информации (опубликованные систематические обзоры литературы, оценки медицинских технологий проведенных на высоком методологическом уровне). Клинико-экономический анализ должен проводиться только для некоторых технологий, для которых данные о затратной эффективности и влиянии на бюджет имеют значение для принятия решений.

Экспертиза должна проводится уполномоченными экспертными организациями. Предварительные версии отчетов и рекомендации для принятия решения должны быть доступны для публичного экспертного обсуждения.

Упрощенная концептуальная схема предлагаемой системы для медицинских услуг и технологий приведена на рисунке 2.

4. Создание единого источника о гарантиях системы здравоохранения с обязательным использованием одобренных показаний

В области лекарственного обращения предлагается разработать и внедрить национальный формуляр. Он должен включать лекарственные препараты, входящие в основные перечни, обязательную информацию о конкретных одобренных показаниях к использованию, дозировке и методе использования, использовании у особых групп (беременные, дети и др). Национальный формуляр должен появиться в печатном виде на каждом рабочем столе врача, в электронных медицинских системах и аптеках. Необходимо поручить страховым медицинским организациям проверять соответствие одобренных показаний при использовании лекарственных препаратов.

В области оказания медицинской помощи с использованием нелекарственных технологий создание универсального перечня всех разрешенных услуг маловероятно. Однако для новых и дорогостоящих услуг такую роль может играть перечень одобренных медицинских услуг и перечень запрещенных медицинских услуг.

5. Повысить прозрачность процессов по принятию решений в отношении гарантий системы здравоохранения в области высокотехнологичной помощи, программы диспансеризации работающего населения (в использованием опыта по разработке перечней лекарственных препаратов)

Необходимо перенесение опыта разработки ПЖНВЛС с высоким уровнем прозрачности на все остальные процессы по определению гарантий системы здравоохранения. Это включает: заблаговременное размещение повестки заседания комиссий в сети Интернет, размещение отчетов экспертных организаций в сети Интернет, трансляция заседания комиссий в сети Интернет, опубликование детального протокола голосования в сети Интернет.

6. Разработать четкие критерии принятия решений о включении новых услуг, технологий и лекарственных препаратов в гарантии системы здравоохранения

Необходимо проведение серьезных научных исследований (включая предпочтения населения, исследования готовности платить) для определения четких критериев принятия решений о включении новых медицинских услуг, технологий и лекарственных препаратов в гарантии системы здравоохранения. Эти критерии должны будут войти в число обязательных при принятии решений соответствующими комиссиями.

7. Усилить мощность экспертных организаций для обеспечения процесса по внедрению новых и пересмотра существующих гарантий системы здравоохранения

Для обеспечения функционирования предлагаемой системы необходимо значительно усилить мощности имеющихся экспертных организаций, привлечь дополнительные экспертные организации на базе медицинских ВУЗов. Основная специализация, необходимая для работы над определением гарантий системы здравоохранения – клиническая эпидемиология («доказательная медицина»), систематические обзоры литературы, клинико-экономический анализ.

8. Продолжить распространение всеобщего лекарственного обеспечения (лекарственного страхования) с сердечно-сосудистых заболеваний на другие значимые группы заболеваний

С созданием системы дополнительного лекарственного обеспечения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в амбулаторных условиях (государственная программа РФ «Развитие здравоохранения») российская система сделала важнейший и правильный шаг в направлении всеобщего лекарственного обеспечения населения. В России это называется лекарственным страхованием. Необходимо расширение этой программы на другие значимые группы заболеваний.

Список литературы

Kutzin J., Witter S., Jowett M., Bayarsaikhan D. Developing a national health financing strategy: a reference guide. Geneva: World Health Organization; 2017. (Health Financing Guidance No 3) Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.