5. Организация медицинской помощи в сельских и труднодоступных районах
Одной из особенных проблем организации оказания медицинской помощи в России является проблема доступа к медицинской помощи для жителей сельской местности и отдаленных районов. В мире существуют много развитых стран с похожими проблема (Австралия, Канада, США). Эта тема уже достаточно широко исследована. В мае 2020 года поиск систематических обзоров литературы в базе данных Medline по ключевому слову «медицинские услуги в сельской местности» (rural health services) дал 144 результата.
Важнейшими проблемами оказания помощи для жителей сельских и отдаленных территорий являются:
Международный опыт
Привлечение, обучение и удержание медицинских работников
Кадровый вопрос является наиболее сложным для организации медицинской помощи в сельских и труднодоступных районах. Множество исследований изучали влияние разных факторов на успех привлечения и удержания медицинских работников.
Одной из наиболее значительных обобщающих исследований в этой области был систематический обзор Parlier с соавторами (Parlier 2018). На основе анализа 83 публикаций авторы предложили модель, включающую факторы влияющие на привлечение и удержание медицинских работников первичного звена. Авторы выделили пять групп факторов: индивидуальные характеристики врача, медицинский ВУЗ, место прохождения резидентуры, условия помещения в сельскую жизнь, факторы направленные на удержание врача.
Индивидуальные характеристики врача:
Факторы связанные с медицинским ВУЗом:
Место прохождения резидентуры:
Условия помещения в сельскую жизнь:
Удержание врача:
Авторы предложили следующую модель для развития идентичности сельского врача (рисунок 1). По их мнению, не просто привлечение, а именно развитие идентичности сельского врача является ключевым в привлечении и удержании медицинских работников в сельской местности.
Важнейшими проблемами оказания помощи для жителей сельских и отдаленных территорий являются:
- Дороговизна установления и поддержания инфраструктуры для оказания медицинской помощи;
- Трудности в привлечении и удержании медицинского персонала всех уровней для работы;
- Социально-экономические трудности жизни в сельской местности и отдаленных территориях.
Международный опыт
Привлечение, обучение и удержание медицинских работников
Кадровый вопрос является наиболее сложным для организации медицинской помощи в сельских и труднодоступных районах. Множество исследований изучали влияние разных факторов на успех привлечения и удержания медицинских работников.
Одной из наиболее значительных обобщающих исследований в этой области был систематический обзор Parlier с соавторами (Parlier 2018). На основе анализа 83 публикаций авторы предложили модель, включающую факторы влияющие на привлечение и удержание медицинских работников первичного звена. Авторы выделили пять групп факторов: индивидуальные характеристики врача, медицинский ВУЗ, место прохождения резидентуры, условия помещения в сельскую жизнь, факторы направленные на удержание врача.
Индивидуальные характеристики врача:
- Происхождение из сельской местности – наиболее частый фактор влияющий на последующий выбор работы в сельской местности (по данным одного исследования – в четыре раза большее число выбирало работу в сельской местности);
- Опыт нахождения в сельской местности – например, на отдыхе или трудоустройство во время учебы. Нахождение в сельской местности знакомит будущего врача с местными условиями и культурой;
- Личностные характеристики и пол – многие исследования указывают на типичные личностные характеристики, включая стойкость, фокус на служение людям. Также международные исследования показывают, что мужчины в пять раз чаще выбирают работы в сельской местности по сравнению с женщинами;
Факторы связанные с медицинским ВУЗом:
- Связь ВУЗов с сельской местностью: прохождение практики в сельской местности, образовательный процесс, заточенный под работу в сельской местности, специальные курсы, которые могут помочь работе в сельской местности;
- Меньший фокус на исследования и больший фокус на практические аспекты медицины.
Место прохождения резидентуры:
- Нахождение в сельской местности – временное прохождение хотя бы части резидентуры в сельской местности может способствовать выбору работы в таких местах;
- Опыт жизни в сельской местности во время прохождения резидентуры подготавливает врача к бытовым аспектам жизни в сельской местности.
Условия помещения в сельскую жизнь:
- Предпочтения партнера или супруги;
- Финансовая мотивация – прямая компенсация при перемещении или оплата учебы в медицинском ВУЗе.
Удержание врача:
- Организация работы;
- Соответствие типа работы (профессиональная автономия, широкая клиническая практика) психотипу врача;
- Общее качество жизни в сельской местности – чувство принадлежности к месту и единство с местным населением, подходящие условия для членов семьи, безопасность, образование для детей, наличие работы для партнера или супруги, любовь к природе и активному отдыху.
Авторы предложили следующую модель для развития идентичности сельского врача (рисунок 1). По их мнению, не просто привлечение, а именно развитие идентичности сельского врача является ключевым в привлечении и удержании медицинских работников в сельской местности.
Рисунок 1. Модель для развития идентичности сельского врача (Parlier 2018)
Систематический обзор пяти исследований влияния медицинской практики на выбор места работы показал, что студенты медицинских ВУЗов, которые проходят практику в сельских и труднодоступных районах имеют практические в три раза выше шансы трудоустроиться в эти районы по сравнению со студентами, проходящими практику в городских условиях (Raymond Guilbault 2017).
Авторы другого систематического обзора ориентированного на медицинские ВУЗы из стран со средним и низким уровнем дохода указали те же факторы, увеличивающие шансы привлечения врачей в сельскую местность, что и в работе Parlier с соавторами (Budhathoki 2017). Основные демотивирующими факторами были названы воспринимаемая слабость медицинской инфраструктуры, высокая рабочая нагрузка, плохое управление медицинской помощью, изоляция.
Систематический обзор направленный на анализ стратегий по привлечению и удержанию врачей общей практики обнаружил, что есть слабые доказательства того, что прохождение резидентуры, практики в сельской местности и направление на учебу студентов из сельской местности увеличивает шанс работы в этой местности в дальнейшем (Verma 2016). Данные о финансовых стимулах были не однозначными. Маркетинговые компании только ухудшали показатели рекрутинга. Надо заметить, что все данные были получены из нерандомизированных контролируемых исследований.
Многие исследования показывают, что программа обучения должна уточняться для врачей, которые планируют работать в сельской или труднодоступной местности (Pandit 2019). Программа должна основываться на точной оценке потребностей врачей на местах.
Схожие результаты, получены и других систематических обзорах литературы (Burrows 2019, Goodfellow 2016, Johnson 2018, MacQueen 2018, Malhi 2019, Russell 2017).
Использование телемедицинских технологий
Систематический обзор изучил особенности оказания телемедицинских услуг в отдаленных территориях в Австралии (Bradford 2016). Всего в анализ было включено 116 публикаций, описывающих 72 телемедицинских практики. Большинство консультаций (68%) проводилось из специализированных центров, расположенных в центре регионов. Оставшиеся проекты включали телеконсультации от городских специалистов (26%), врачей общей практики (4%) и медицинских сестер (4%). В 85% случаев использовался формат телеконференции, в 15% - сохранение и пересылка видео (рекомендаций). Телеконсультации проводили индивидуальные медицинские работники в 57% случаев, мультидисциплинарная команда – в 22% случаев, вспомогательный персонал – в 13% случаев, медицинские сестры – в 8% случаев. Целевой пациентской аудиторией консультаций являлись: в 65% случаев – взрослые, в 25% случаев – дети, в 6% случаев – пожилые люди, в 4% - другие медицинские работники.
Авторы выделили следующие факторы для учета при построении телемедицинской модели для отдаленных территорий:
В другом систематическом обзоре авторы изучили опыт использования телемедицинских технологий для отдаленных территорий в отношении отделений неотложной помощи (emergency departments) (du Toit 2019). В 15 включенных публикациях использование телемедицинских технологий составило от 0.8% до 40.5%. Пять статей сообщили, что телеконсультации повлияли на постановку диагноза или лечение в 18-66% случаев. Большинство статей показали увеличение количества транспортировок больных в более крупные больницы после внедрения телемедицинских программ, но количество необоснованных транспортировок уменьшилось.
Телемедицинские технологии также используются для непрерывного образования медицинских работников в сельской местности. Систематический обзор выявил, что большинство врачей имеют одинаковую удовлетворенность и показывают одинаковые результаты при дистанционном и очном форматах обучения (Berndt 2017). Влияние телемедицинского непрерывного обучения на удержание врачей не изучалось ни в одном исследовании.
Использование санитарной авиации
Авторы (Mitton 2011) обобщили публикации об использовании санитарной авиации для экстренной транспортировки больных из отдаленных территорий. Опубликованные данные очень незначительны. Все авторы отмечают значительную стоимость санитарной авиации и то, что в значительном числе случаев ее ценность была не очевидна.
Использование парамедиков
Анализ литературы обобщил данные о моделях использования парамедиков в мире, с учетом оказания помощи в труднодоступных районах (O'Meara 2018). Авторы обсуждают возможное использование модели «коммунальных парамедиков», при которой парамедики в отдаленных районах могут стать интегративным элементом системы здравоохранения и играть заметную роль в оказании помощи. Авторы приводят следующие элементы работы «коммунальных парамедиков» по данным литературы: программа профилактики переломов у пожилых, помощь в администрировании лекарств и формирование приверженности терапии, помощь в ведении гериатрических патологий и хронический болезней (диабет, ХОБЛ), паллиативное лечение, флеботомия, вакцинация, лечение ран, помощь в оценке состояния больного на дому.
Периодические визиты
Одним из часто практикующихся подходов является периодические визиты медицинских работников в труднодоступные территории ('fly-in fly-out' или 'drive-in drive-out') (Carey 2018).
Другие аспекты
Также авторы многих публикаций отмечают необходимость специальных мер в отношении общественного здоровья в некоторых отдаленных территориях. Например, высокая частота анемии у младенцев в северной части провинции Квебек показала необходимость специальной программы скрининга (Mitton 2011). Другие аспекты, связанные с общественным здоровьем, включают алкоголизм, психическое здоровье (в том числе суициды), ожирение.
Авторы большинства статей сходятся во мнении, что в организации помощи в отдаленных территориях невозможен единообразный подход на национальном уровне, необходима большая гибкость для того чтобы добиться оптимальных результатов.
Ситуация в России
Особенностям организации медицинской помощи в сельских и труднодоступных территориях уделяется внимание Министерства здравоохранения, Правительства и экспертного сообщества (например, проф. П.А. Воробьев).
За последние десять лет были реализованы, в числе прочих, следующие инициативы:
Однако, беседы с практикующими врачами из сельской местности в нескольких регионах страны показывают, что проблемы, несмотря на все усилия сохраняются. И одна из главных проблем – недостаток медицинского персонала.
Рекомендации
Международный и российский опыт показывает, что трудно добиться универсального подхода в организации медицинской помощи в сельских и труднодоступных территориях. Необходимо использование гибкого подхода, адаптированного для применения на местах, поощрение креативных подходов к решению проблемы обеспечения медицинской помощью. Также, все исследования показывают, что обеспечение адекватной медицинской помощи в сельской и труднодоступной местности – это не только вопрос здравоохранения, но во многом и социально-экономический вопрос (возможность работы для членов семей, безопасность, доступ к образованию для детей).
Уже сегодня в России делается многое для изменение ситуации с оказанием медицинской помощи к этих территориях к лучшему. Однако, этих усилий недостаточно. Также, сельская медицина имеет отпечаток всех тех проблем, которые сегодня есть в системе здравоохранения в общем (низкая эффективность, проблемы с привлечением медицинских работников, низкая оплата труда и другое). Только на селе степень этих проблем выше.
Сложные проблемы не имеют простых решений. Необходим комплексный подход к дальнейшему развитию оказания помощи в сельских и отдаленных районах.
В зависимости от ситуации на местах, для сельских и труднодоступных районов рекомендуется использование следующих подходов в области организации здравоохранения:
Очевидно, что оказания адекватной помощи в отдаленных территориях необходимо сфокусировать усилия системы здравоохранения на наиболее частных заболеваниях для оказания наибольшего эффекта при затраченных усилиях.
Для этого необходимо понимать структуру обращений за медицинской помощью и наиболее частые заболевания встречающиеся в амбулаторной помощи.
Систематический обзор литературы обобщил опубликованные международные данные о наиболее частых заболеваниях, встречающихся в амбулаторной практике (Finley 2018). Всего в анализ было включено 18 исследований из 12 стран на пяти континентах. Таблица 1 приводит основные причины визитов по данным врачей.
Авторы другого систематического обзора ориентированного на медицинские ВУЗы из стран со средним и низким уровнем дохода указали те же факторы, увеличивающие шансы привлечения врачей в сельскую местность, что и в работе Parlier с соавторами (Budhathoki 2017). Основные демотивирующими факторами были названы воспринимаемая слабость медицинской инфраструктуры, высокая рабочая нагрузка, плохое управление медицинской помощью, изоляция.
Систематический обзор направленный на анализ стратегий по привлечению и удержанию врачей общей практики обнаружил, что есть слабые доказательства того, что прохождение резидентуры, практики в сельской местности и направление на учебу студентов из сельской местности увеличивает шанс работы в этой местности в дальнейшем (Verma 2016). Данные о финансовых стимулах были не однозначными. Маркетинговые компании только ухудшали показатели рекрутинга. Надо заметить, что все данные были получены из нерандомизированных контролируемых исследований.
Многие исследования показывают, что программа обучения должна уточняться для врачей, которые планируют работать в сельской или труднодоступной местности (Pandit 2019). Программа должна основываться на точной оценке потребностей врачей на местах.
Схожие результаты, получены и других систематических обзорах литературы (Burrows 2019, Goodfellow 2016, Johnson 2018, MacQueen 2018, Malhi 2019, Russell 2017).
Использование телемедицинских технологий
Систематический обзор изучил особенности оказания телемедицинских услуг в отдаленных территориях в Австралии (Bradford 2016). Всего в анализ было включено 116 публикаций, описывающих 72 телемедицинских практики. Большинство консультаций (68%) проводилось из специализированных центров, расположенных в центре регионов. Оставшиеся проекты включали телеконсультации от городских специалистов (26%), врачей общей практики (4%) и медицинских сестер (4%). В 85% случаев использовался формат телеконференции, в 15% - сохранение и пересылка видео (рекомендаций). Телеконсультации проводили индивидуальные медицинские работники в 57% случаев, мультидисциплинарная команда – в 22% случаев, вспомогательный персонал – в 13% случаев, медицинские сестры – в 8% случаев. Целевой пациентской аудиторией консультаций являлись: в 65% случаев – взрослые, в 25% случаев – дети, в 6% случаев – пожилые люди, в 4% - другие медицинские работники.
Авторы выделили следующие факторы для учета при построении телемедицинской модели для отдаленных территорий:
- Видение – стратегия,
- Наличие ответственного за проект,
- Адаптивность проекта (не все получается с первого раза, в ряде случаев нужен подбор правильной модели работы),
- Экономика проекта,
- Измерение эффективности проекта,
- Необходимое оборудование.
В другом систематическом обзоре авторы изучили опыт использования телемедицинских технологий для отдаленных территорий в отношении отделений неотложной помощи (emergency departments) (du Toit 2019). В 15 включенных публикациях использование телемедицинских технологий составило от 0.8% до 40.5%. Пять статей сообщили, что телеконсультации повлияли на постановку диагноза или лечение в 18-66% случаев. Большинство статей показали увеличение количества транспортировок больных в более крупные больницы после внедрения телемедицинских программ, но количество необоснованных транспортировок уменьшилось.
Телемедицинские технологии также используются для непрерывного образования медицинских работников в сельской местности. Систематический обзор выявил, что большинство врачей имеют одинаковую удовлетворенность и показывают одинаковые результаты при дистанционном и очном форматах обучения (Berndt 2017). Влияние телемедицинского непрерывного обучения на удержание врачей не изучалось ни в одном исследовании.
Использование санитарной авиации
Авторы (Mitton 2011) обобщили публикации об использовании санитарной авиации для экстренной транспортировки больных из отдаленных территорий. Опубликованные данные очень незначительны. Все авторы отмечают значительную стоимость санитарной авиации и то, что в значительном числе случаев ее ценность была не очевидна.
Использование парамедиков
Анализ литературы обобщил данные о моделях использования парамедиков в мире, с учетом оказания помощи в труднодоступных районах (O'Meara 2018). Авторы обсуждают возможное использование модели «коммунальных парамедиков», при которой парамедики в отдаленных районах могут стать интегративным элементом системы здравоохранения и играть заметную роль в оказании помощи. Авторы приводят следующие элементы работы «коммунальных парамедиков» по данным литературы: программа профилактики переломов у пожилых, помощь в администрировании лекарств и формирование приверженности терапии, помощь в ведении гериатрических патологий и хронический болезней (диабет, ХОБЛ), паллиативное лечение, флеботомия, вакцинация, лечение ран, помощь в оценке состояния больного на дому.
Периодические визиты
Одним из часто практикующихся подходов является периодические визиты медицинских работников в труднодоступные территории ('fly-in fly-out' или 'drive-in drive-out') (Carey 2018).
Другие аспекты
Также авторы многих публикаций отмечают необходимость специальных мер в отношении общественного здоровья в некоторых отдаленных территориях. Например, высокая частота анемии у младенцев в северной части провинции Квебек показала необходимость специальной программы скрининга (Mitton 2011). Другие аспекты, связанные с общественным здоровьем, включают алкоголизм, психическое здоровье (в том числе суициды), ожирение.
Авторы большинства статей сходятся во мнении, что в организации помощи в отдаленных территориях невозможен единообразный подход на национальном уровне, необходима большая гибкость для того чтобы добиться оптимальных результатов.
Ситуация в России
Особенностям организации медицинской помощи в сельских и труднодоступных территориях уделяется внимание Министерства здравоохранения, Правительства и экспертного сообщества (например, проф. П.А. Воробьев).
За последние десять лет были реализованы, в числе прочих, следующие инициативы:
- Строительство или ремонт фельдшерско-акушерских пунктов (ФАПов), офисов врачей общей практики, увеличение мощности сельских амбулаторно-поликлинических учреждений
- Создание мобильных ФАПов;
- Приобретение мобильных медицинских комплексов и их укомплектование медицинским персоналов и оборудованием;
- Развитие сети «Интернет» в медицинских организациях;
- Стимулирование прихода медицинских работников в сельскую местность (программа «Земский доктор», обеспечение жильем в некоторых регионах);
- Развитие санитарной авиации (строительство вертолетных площадок, закупка авиационной техники, контракты на использование авиационной техники);
- Внесение всех медицинских организаций в геоинформационную систему Минздрава;
- Развитие программы «ответственных домохозяйств» в труднодоступных районах.
Однако, беседы с практикующими врачами из сельской местности в нескольких регионах страны показывают, что проблемы, несмотря на все усилия сохраняются. И одна из главных проблем – недостаток медицинского персонала.
Рекомендации
Международный и российский опыт показывает, что трудно добиться универсального подхода в организации медицинской помощи в сельских и труднодоступных территориях. Необходимо использование гибкого подхода, адаптированного для применения на местах, поощрение креативных подходов к решению проблемы обеспечения медицинской помощью. Также, все исследования показывают, что обеспечение адекватной медицинской помощи в сельской и труднодоступной местности – это не только вопрос здравоохранения, но во многом и социально-экономический вопрос (возможность работы для членов семей, безопасность, доступ к образованию для детей).
Уже сегодня в России делается многое для изменение ситуации с оказанием медицинской помощи к этих территориях к лучшему. Однако, этих усилий недостаточно. Также, сельская медицина имеет отпечаток всех тех проблем, которые сегодня есть в системе здравоохранения в общем (низкая эффективность, проблемы с привлечением медицинских работников, низкая оплата труда и другое). Только на селе степень этих проблем выше.
Сложные проблемы не имеют простых решений. Необходим комплексный подход к дальнейшему развитию оказания помощи в сельских и отдаленных районах.
В зависимости от ситуации на местах, для сельских и труднодоступных районов рекомендуется использование следующих подходов в области организации здравоохранения:
- Продолжение практики строительства, ремонта и оснащения больниц и ФАПов на основании анализа потребности в медицинской помощи с использованием разработанной геоинформационной системы;
- При отсутствии медицинских учреждений, продолжать и развивать практику регулярных выездовв оснащенных бригад врачей и фельдшеров в труднодоступные территории для проведения диагностических и лечебных мероприятий (мобильные ФАПы, мобильные медицинские диагностические и лечебные комплексы);
- Упрощение логистики визита сельских жителей в ЦРБ, региональные поликлиники и больницы. Маршрутизаия обследования и лечения должна быть продумана, чтобы при визите все необходимые исследования и необходимая помощь были проведены в кратчайшие сроки, в течение нескольких часов;
- Обеспечение доступа в сеть «Интернет» для каждой медицинской организации и населенного пункта;
- Развитие телемедицинских пунктов как в близлежащих ЦРБ, так и на федеральном уровне, в которых может быть обеспечен круглосуточный доступ к консультациям достаточного количества медицинких работников. Телемедицинские технологии могут использоваться не только для консультаций, но и для обучения пациентов и медицинского персонала;
- Обеспечение телемедицинских консультаций и обучения в режиме «медицинский работник – пациент» и «медицинский работник – медицинский работник» (врач, фельдшер, медицинская сестра);
- Изучение наиболее часто встречающихся заболеваний в российской и международной практике в сельской местности и труднодоступных территорий для уточнения набора необходимых услуг, стандарта оснащения, и дополнительного обучения медицинского персонала;
Очевидно, что оказания адекватной помощи в отдаленных территориях необходимо сфокусировать усилия системы здравоохранения на наиболее частных заболеваниях для оказания наибольшего эффекта при затраченных усилиях.
Для этого необходимо понимать структуру обращений за медицинской помощью и наиболее частые заболевания встречающиеся в амбулаторной помощи.
Систематический обзор литературы обобщил опубликованные международные данные о наиболее частых заболеваниях, встречающихся в амбулаторной практике (Finley 2018). Всего в анализ было включено 18 исследований из 12 стран на пяти континентах. Таблица 1 приводит основные причины визитов по данным врачей.
Таблица 1. Основные причины визитов в амбулаторной практике по данным врачей (Finley 2018)
Исследования амбулаторной практики в Швеции выявили следующие дополнительные заболевания, не включенные в таблицу выше (Wändell 2013):
Эти данные должны быть уточнены для российских условий. Стандарты оснащения, лекарственное обеспечение, программа специального обучения медицинских работников и программа ответственного самолечения пациентов должны быть в первую очередь направлены на эти заболевания.
Многие исследования показывают, что молодые врачи и медицинские сестры в отдаленных районах испытывают чувство профессионального одиночества, имеют большую потребность в контакте с более опытными коллегами и дополнительном образовании.
Необходимо создание института профессиональной курации (в основном – дистанционно) молодых врачей, медицинских сестер и фельдшеров.
Большинство исследований показывают, что происхождение из сельской местности увеличивает шансы возращения в эту местность для работы в медицинской сфере.
Большинство исследований показывают, что прохождение медицинской практики в сельских и труднодоступных районах увеличивает шансы возращения в эту местность для работы в медицинской сфере.
При труднодоступности медицинской помощи и аптек, наличие простого механизма доступа к базовым, но жизненно необходимым лекарственным средствам является одним из решающих факторов оказания качественной медицинской помощи.
Должен быть определен перечень лекарственных препаратов, которые необходимы для лечения основных заболеваний. В целях оптимизации расходов, только препараты-дженерики могут использоваться в целях бесплатного лекарственного обеспечения.
На основе мониторинга потребности в лекарственных средствах, ежемесячно должна быть организована доставка необходимых лекарственных средств и выдача пациентам.
Для такой программы может использоваться опыт организации бесплатного амбулаторного лекарственного обеспечения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Примеры вовлечения обученных «коммунальных парамедиков» по данным международной литературы: программа профилактики переломов у пожилых, помощь в администрировании лекарств и формирование приверженности терапии, помощь в ведении гериатрических патологий и хронический болезней (диабет, ХОБЛ), паллиативное лечение, флеботомия, вакцинация, лечение ран, помощь в оценке состояния больного на дому (O'Meara 2018).
Список литературы
Berndt A, Murray CM, Kennedy K, Stanley MJ, Gilbert-Hunt S. Effectiveness of distance learning strategies for continuing professional development (CPD) for rural allied health practitioners: a systematic review. BMC Med Educ. 2017 Jul 12;17(1):117.
Bradford NK, Caffery LJ, Smith AC. Telehealth services in rural and remote Australia: a systematic review of models of care and factors influencing success and sustainability. Rural Remote Health. 2016 Oct-Dec;16(4):3808.
Budhathoki SS, Zwanikken PA, Pokharel PK, Scherpbier AJ. Factors influencing medical students' motivation to practise in rural areas in low-income and middle-income countries: a systematic review. BMJ Open. 2017 Feb 22;7(2):e013501.
Burrows GL, Calleja P, Cooke M. What are the support needs of nurses providing emergency care in rural settings as reported in the literature? A scoping review. Rural Remote Health. 2019;19(2):4805.
Carey TA, Sirett D, Wakerman J, Russell D, Humphreys JS. What principles should guide visiting primary health care services in rural and remote communities? Lessons from a systematic review. Aust J Rural Health. 2018 Jun;26(3):146-156.
Carey TA, Wakerman J, Humphreys JS, Buykx P, Lindeman M. What primary health care services should residents of rural and remote Australia be able to access? A systematic review of "core" primary health care services. BMC Health Serv Res. 2013 May 17;13:178.
du Toit M, Malau-Aduli B, Vangaveti V, Sabesan S, Ray RA. Use of telehealth in the management of non-critical emergencies in rural or remote emergency departments: A systematic review. J Telemed Telecare. 2019 Jan;25(1):3-16.
Finley CR, Chan DS, Garrison S, Korownyk C, Kolber MR, Campbell S, Eurich DT, Lindblad AJ, Vandermeer B, Allan GM. What are the most common conditions in primary care? Systematic review. Can Fam Physician. 2018 Nov;64(11):832-840.
Goodfellow A, Ulloa JG, Dowling PT, Talamantes E, Chheda S, Bone C, Moreno G. Predictors of Primary Care Physician Practice Location in Underserved Urban or Rural Areas in the United States: A Systematic Literature Review. Acad Med. 2016 Sep;91(9):1313-21.
Johnson MA, Davis P, McEwan AJ, Jhangri GS, Warshawski R, Gargum A, et al. Preliminary findings from a teleultrasound study in Alberta. Telemed J 1998;4(3): 267–276.
Johnson GE, Wright FC, Foster K. The impact of rural outreach programs on medical students' future rural intentions and working locations: a systematic review. BMC Med Educ. 2018 Aug 14;18(1):196.
MacQueen IT, Maggard-Gibbons M, Capra G, Raaen L, Ulloa JG, Shekelle PG, Miake-Lye I, Beroes JM, Hempel S. Recruiting Rural Healthcare Providers Today: a Systematic Review of Training Program Success and Determinants of Geographic Choices. J Gen Intern Med. 2018 Feb;33(2):191-199.
Malhi RL, Ornstein J, Myhre D. The impact of rural rotations on urban based postgraduate learners: A literature review. Med Teach. 2019 Jul;41(7):830-838.
Mitton C, Dionne F, Masucci L, Wong S, Law S. Innovations in health service organization and delivery in northern rural and remote regions: a review of the literature. Int J Circumpolar Health. 2011;70(5):460-72.
O'Meara P, Wingrove G, Nolan M. Frontier and remote paramedicine practitioner models. Rural Remote Health. 2018 Aug;18(3):4550.
Pandit T, Ray R, Sabesan S. Review article: Managing medical emergencies in rural Australia: A systematic review of the training needs. Emerg Med Australas. 2019 Feb;31(1):20-28.
Parlier AB, Galvin SL, Thach S, Kruidenier D, Fagan EB. The Road to Rural Primary Care: A Narrative Review of Factors That Help Develop, Recruit, and Retain Rural Primary Care Physicians. Acad Med. 2018 Jan;93(1):130-140.
Raymond Guilbault RW, Vinson JA. Clinical medical education in rural and underserved areas and eventual practice outcomes: A systematic review and meta-analysis. Educ Health (Abingdon). 2017 May-Aug;30(2):146-155.
Russell DJ, McGrail MR, Humphreys JS. Determinants of rural Australian primary health care worker retention: A synthesis of key evidence and implications for policymaking. Aust J Rural Health. 2017 Feb;25(1):5-14.
Verma Puja, Ford John A, Stuart Arabella, Howe Amanda, Everington Sam, Steel Nicholas. A Systematic Review of Strategies to Recruit and Retain Primary Care Doctors. BMC Health Serv Res. 2016 Apr 12;16:126.
Wakerman J, Humphreys JS, Wells R, Kuipers P, Entwistle P, Jones J. Primary health care delivery models in rural and remote Australia: a systematic review. BMC Health Serv Res. 2008 Dec 29;8:276.
Wändell P, Carlsson AC, Wettermark B, Lord G, Cars T, Ljunggren G. Most common diseases diagnosed in primary care in Stockholm, Sweden, in 2011. Fam Pract. 2013 Oct;30(5):506-13.
- Хроническая усталость (14-е место);
- Гипотироидизм (15-е место);
- Закупоревание наружного уха серными пробками (19-е место);
- Дислипидемия (20-е место);
- Кожные инфекции (21-е место);
- Острый синусит (22-е место);
- Множественные раны (25-е место);
- Заболевания мягких тканей (28-е место);
- Аллергические реакции (29-е место);
- Заболевания конъюнктивы (30-е место).
Эти данные должны быть уточнены для российских условий. Стандарты оснащения, лекарственное обеспечение, программа специального обучения медицинских работников и программа ответственного самолечения пациентов должны быть в первую очередь направлены на эти заболевания.
- Уточнение основного набора медицинских услуг для оказания в условиях отдаленных территорий, стандарта оснащения больниц, ФАПов и мобильных клиник; расширение стандарта оснащения врачебной амбулатории (например, большее количество экспресс-тестов);
- Дополнительное обучение работающих фельдшеров и медицинских сестер работающих в труднодоступных территориях лечению наиболее часто встречающихся заболеваний; создание простых и понятных протоколов диагностики и лечения; необходима передача большей ответственности по диагностике и лечению заболеваний фельдшерам и медицинским сестрам;
- Создание системы (института) дистанционного профессионального курирования молодых медицинских работников в сельских и труднодоступных районах; создание института профессиональной курации;
Многие исследования показывают, что молодые врачи и медицинские сестры в отдаленных районах испытывают чувство профессионального одиночества, имеют большую потребность в контакте с более опытными коллегами и дополнительном образовании.
Необходимо создание института профессиональной курации (в основном – дистанционно) молодых врачей, медицинских сестер и фельдшеров.
- Целевой набор студентов в медицинские ВУЗы, училища и колледжи из сельских и труднодоступных районов;
Большинство исследований показывают, что происхождение из сельской местности увеличивает шансы возращения в эту местность для работы в медицинской сфере.
- Обеспечение практики для студентов медицинских ВУЗов, училищ и колледжей в сельских и труднодоступных районах;
Большинство исследований показывают, что прохождение медицинской практики в сельских и труднодоступных районах увеличивает шансы возращения в эту местность для работы в медицинской сфере.
- Продолжение и усиление государственных финансовых программ привлечения медицинских работников для работы в сельской местности и труднодоступных территориях (программа «Земский доктор», обеспечение жильем);
- Всеобщее бесплатное лекарственное обеспечение для жителей труднодоступных территорий;
При труднодоступности медицинской помощи и аптек, наличие простого механизма доступа к базовым, но жизненно необходимым лекарственным средствам является одним из решающих факторов оказания качественной медицинской помощи.
Должен быть определен перечень лекарственных препаратов, которые необходимы для лечения основных заболеваний. В целях оптимизации расходов, только препараты-дженерики могут использоваться в целях бесплатного лекарственного обеспечения.
На основе мониторинга потребности в лекарственных средствах, ежемесячно должна быть организована доставка необходимых лекарственных средств и выдача пациентам.
Для такой программы может использоваться опыт организации бесплатного амбулаторного лекарственного обеспечения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.
- Создание системы обучения основам оказания медицинской помощи для жителей из «уполномоченных домовых хозяйств», передача значительного числа функций системы здравоохранения не требующих высокой квалификации этим жителям;
Примеры вовлечения обученных «коммунальных парамедиков» по данным международной литературы: программа профилактики переломов у пожилых, помощь в администрировании лекарств и формирование приверженности терапии, помощь в ведении гериатрических патологий и хронический болезней (диабет, ХОБЛ), паллиативное лечение, флеботомия, вакцинация, лечение ран, помощь в оценке состояния больного на дому (O'Meara 2018).
- При отсутствии в населенном пункте ФАПа или другого медицинского учреждения, или в дополнение к существующему, создание материальной базы для минимального дистанционного обследования и мониторинга состояния больных, телемедицинских консультаций, минимальной медицинской помощи, получения базовых лекарственных средств с назначением «уполномоченного домового хозяйства» (парамедика); ответственный из «уполномоченного домового хозяйства» получает оплату за свои услуги;
- Развитие концепции ответственного самолечения пациентов, подготовка необходимых информационных и обучающих материалов, проведение обучающих мероприятий;
- Продолжение целевых проектов использования и развития санитарной авиации;
- Создание специального информационного портала для обмена опытом по оказанию помощи в сельской и труднодоступной местности; поощрение успешных инициатив.
Список литературы
Berndt A, Murray CM, Kennedy K, Stanley MJ, Gilbert-Hunt S. Effectiveness of distance learning strategies for continuing professional development (CPD) for rural allied health practitioners: a systematic review. BMC Med Educ. 2017 Jul 12;17(1):117.
Bradford NK, Caffery LJ, Smith AC. Telehealth services in rural and remote Australia: a systematic review of models of care and factors influencing success and sustainability. Rural Remote Health. 2016 Oct-Dec;16(4):3808.
Budhathoki SS, Zwanikken PA, Pokharel PK, Scherpbier AJ. Factors influencing medical students' motivation to practise in rural areas in low-income and middle-income countries: a systematic review. BMJ Open. 2017 Feb 22;7(2):e013501.
Burrows GL, Calleja P, Cooke M. What are the support needs of nurses providing emergency care in rural settings as reported in the literature? A scoping review. Rural Remote Health. 2019;19(2):4805.
Carey TA, Sirett D, Wakerman J, Russell D, Humphreys JS. What principles should guide visiting primary health care services in rural and remote communities? Lessons from a systematic review. Aust J Rural Health. 2018 Jun;26(3):146-156.
Carey TA, Wakerman J, Humphreys JS, Buykx P, Lindeman M. What primary health care services should residents of rural and remote Australia be able to access? A systematic review of "core" primary health care services. BMC Health Serv Res. 2013 May 17;13:178.
du Toit M, Malau-Aduli B, Vangaveti V, Sabesan S, Ray RA. Use of telehealth in the management of non-critical emergencies in rural or remote emergency departments: A systematic review. J Telemed Telecare. 2019 Jan;25(1):3-16.
Finley CR, Chan DS, Garrison S, Korownyk C, Kolber MR, Campbell S, Eurich DT, Lindblad AJ, Vandermeer B, Allan GM. What are the most common conditions in primary care? Systematic review. Can Fam Physician. 2018 Nov;64(11):832-840.
Goodfellow A, Ulloa JG, Dowling PT, Talamantes E, Chheda S, Bone C, Moreno G. Predictors of Primary Care Physician Practice Location in Underserved Urban or Rural Areas in the United States: A Systematic Literature Review. Acad Med. 2016 Sep;91(9):1313-21.
Johnson MA, Davis P, McEwan AJ, Jhangri GS, Warshawski R, Gargum A, et al. Preliminary findings from a teleultrasound study in Alberta. Telemed J 1998;4(3): 267–276.
Johnson GE, Wright FC, Foster K. The impact of rural outreach programs on medical students' future rural intentions and working locations: a systematic review. BMC Med Educ. 2018 Aug 14;18(1):196.
MacQueen IT, Maggard-Gibbons M, Capra G, Raaen L, Ulloa JG, Shekelle PG, Miake-Lye I, Beroes JM, Hempel S. Recruiting Rural Healthcare Providers Today: a Systematic Review of Training Program Success and Determinants of Geographic Choices. J Gen Intern Med. 2018 Feb;33(2):191-199.
Malhi RL, Ornstein J, Myhre D. The impact of rural rotations on urban based postgraduate learners: A literature review. Med Teach. 2019 Jul;41(7):830-838.
Mitton C, Dionne F, Masucci L, Wong S, Law S. Innovations in health service organization and delivery in northern rural and remote regions: a review of the literature. Int J Circumpolar Health. 2011;70(5):460-72.
O'Meara P, Wingrove G, Nolan M. Frontier and remote paramedicine practitioner models. Rural Remote Health. 2018 Aug;18(3):4550.
Pandit T, Ray R, Sabesan S. Review article: Managing medical emergencies in rural Australia: A systematic review of the training needs. Emerg Med Australas. 2019 Feb;31(1):20-28.
Parlier AB, Galvin SL, Thach S, Kruidenier D, Fagan EB. The Road to Rural Primary Care: A Narrative Review of Factors That Help Develop, Recruit, and Retain Rural Primary Care Physicians. Acad Med. 2018 Jan;93(1):130-140.
Raymond Guilbault RW, Vinson JA. Clinical medical education in rural and underserved areas and eventual practice outcomes: A systematic review and meta-analysis. Educ Health (Abingdon). 2017 May-Aug;30(2):146-155.
Russell DJ, McGrail MR, Humphreys JS. Determinants of rural Australian primary health care worker retention: A synthesis of key evidence and implications for policymaking. Aust J Rural Health. 2017 Feb;25(1):5-14.
Verma Puja, Ford John A, Stuart Arabella, Howe Amanda, Everington Sam, Steel Nicholas. A Systematic Review of Strategies to Recruit and Retain Primary Care Doctors. BMC Health Serv Res. 2016 Apr 12;16:126.
Wakerman J, Humphreys JS, Wells R, Kuipers P, Entwistle P, Jones J. Primary health care delivery models in rural and remote Australia: a systematic review. BMC Health Serv Res. 2008 Dec 29;8:276.
Wändell P, Carlsson AC, Wettermark B, Lord G, Cars T, Ljunggren G. Most common diseases diagnosed in primary care in Stockholm, Sweden, in 2011. Fam Pract. 2013 Oct;30(5):506-13.
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.
Подтверждаю